呼吸系统疾病患儿的护理

昨**梦

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点
（一）解剖特点
呼吸系统以环状软骨为界，划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。
1.上呼吸道
（1）鼻：鼻腔相对小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染；炎症时易充血肿胀出现鼻塞，导致呼吸困难、张口呼吸，而影响吮乳。
（2）鼻窦：鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，且鼻窦口相对较大，故急性鼻炎时易导致鼻窦炎，婴儿出生后6个月即可患鼻窦炎，尤以上颌窦及筛窦最易发生感染。
（3）咽鼓管：较宽、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。
（4）咽部：咽部狭窄且垂直。腭扁桃体在1岁末逐渐增大，至4～10岁时达高峰，14～15岁时逐渐退化，故扁桃体炎多见于年长儿，1岁以内少见。
（5）喉部：喉部较长、狭窄，呈漏斗型，黏膜柔嫩，血管丰富，易发生炎症肿胀，故喉炎时易发生梗阻而致窒息、痉挛及吸气性呼吸困难和声音嘶哑。
2.下呼吸道
（1）气管及支气管：管腔相对狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，所以不但易发生炎症，炎症时也易导致阻塞。右侧支气管粗短，是由气管直接延伸，因此，异物易进入右侧支气管。
（2）肺：肺组织尚未发育完善，弹力组织发育差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，使其含血量相对多而含气量少，易于感染，并易引起间质性肺炎、肺不张及肺气肿等。
3.胸廓婴幼儿胸廓较短且呈桶状，肋骨呈水平位，横膈位置较高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大。呼吸肌发育差，呼吸时胸廓运动不充分，肺的扩张受到限制，不能充分通气和换气；小儿纵隔相对较大，纵隔周围组织松软、富于弹性，胸腔积液或积气时易致纵隔移位。
（二）生理特点
1.呼吸频率和节律小儿年龄越小，呼吸频率越快，各年龄呼吸频率（表5-7-1）；婴幼儿由于呼吸中枢发育未成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿明显。
2.呼吸形态婴幼儿呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小而膈肌活动明显，呈腹膈式呼吸；随着年龄的增长，呼吸肌逐渐发育和膈肌下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，胸廓前后径和横径增大，出现胸腹式呼吸。
3.呼吸功能小儿肺活量、潮气量、每分通气量和气体弥散量均较**，而呼吸道阻力较成人大，故各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸道疾病时，易发生呼吸功能不全。
4.血气分析婴幼儿的肺活量不易检查，但可通过血气分析了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态。小儿动脉血气分析正常值见表5-7-2。
（三）免疫特点
小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。婴幼儿体内的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA（sIgA）为低，且肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足，故易患呼吸道感染。
第二节急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染简称上感，是小儿最常见的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。若上呼吸道某一局部炎症特别突出，即按该炎症处命名，如急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等，而急性上呼吸道感染主要用于上呼吸道局部感染部位不确切者。该病一年四季均可发生，但以冬春季节多见。
一、病因
90%以上由病毒引起，如呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒。在病毒感染的基础上也可继发细菌感染，常见有溶血性链球菌，肺炎球菌等。婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖生理和免疫特点易患呼吸道感染，若有疾病影响（如维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血、先天性心脏病等）、环境因素（如居室拥挤、通风不良、冷热失调）及护理不当则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。
二、临床表现
（一）一般类型上感
1.症状婴幼儿局部症状不明显而全身症状重；年长儿全身症状轻，以局部症状为主。
（1）局部症状：流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、咽部不适和咽痛等。
（2）全身症状：发热、畏寒、头痛、烦躁不安、拒奶、乏力等，可伴有呕吐、腹泻、腹痛，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期可有脐周阵发性腹痛，无压痛，与发热所致肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关。
2.体征可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肠道病毒感染者可出现不同形态皮疹。肺部听诊一般正常。
（二）两种特殊类型上感
1.疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。主要表现为急起高热、咽痛、流涎、拒食等。体检可见咽充血，咽腭弓、腭垂、软腭等处黏膜上有2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。
2.咽-结合膜热病原体为腺病毒（3、7型），好发于春夏季，可在集体小儿机构中流行。临床以发热，咽炎，结合膜炎为特征，主要表现为高热、咽痛、眼部刺痛、畏光、流泪等。体检可见咽充血，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可有球结膜充血，颈部及耳后淋巴结肿大。病程1～2周。
（三）并发症
婴幼儿上感可并发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿可因链球菌感染而并发急性肾炎及风湿热。
三、辅助检查
病毒感染者白细胞正常或偏低；细菌感染者白细胞增高，中性粒细胞增高。
四、治疗原则
以支持疗法及对症治疗为主，注意预防并发症。抗病毒药物常用利巴韦林，中药治疗有一定效果。有继发细菌感染或发生并发症者可选用抗生素，如确诊为链球菌感染者应用青霉素，疗程10～14天。
五、护理措施
1.维持体温
（1）注意环境温度，预防闷热，保持室内温度18～22℃，湿度50%～60%，每日通风2次以上，保持室内空气清新。
（2）保证营养和水分的摄入，鼓励患儿多饮水，给予易消化和富含维生素的清淡饮食，必要时按医嘱静脉补液。
（3）松解衣被，衣服和被子不宜过多、过紧，以免影响散热，出汗后应及时更换衣服。
（4）密切观察体温变化，当体温超过38.5℃时给予物理降温，如头部冷敷或枕冰袋，腋下及腹股沟处置冰袋，温水擦浴或冷盐水灌肠等。
（5）按医嘱给予退热剂，如口服对乙酰胺基酚或肌注柴胡注射液等。
2.促进舒适
（1）及时清除鼻腔及咽喉部分泌物，保证呼吸道通畅。
（2）鼻塞严重时应先清除鼻腔分泌物后用0.5%**液滴鼻，每天2～3次，每次1～2滴，对因鼻塞而妨碍吮奶的婴儿，宜在哺乳前15分钟滴鼻，使鼻腔通畅，保证吸吮。
（3）加强口腔护理，保证口腔清洁。咽部不适或咽痛时可用温盐水或复方硼酸液漱口、含服润喉片或应用咽喉喷雾剂等。
3.病情观察密切观察体温变化，警惕高热惊厥的发生。在护理患儿时应经常检查口腔黏膜及皮肤有无皮疹，注意咳嗽的性质及神经系统症状等，以便能早期发现麻疹、猩红热及流行性脑脊髓膜炎等急性传染病。在疑有咽后壁脓肿时，应及时报告医师，同时要注意防止脓肿破溃后脓液流入气道引起窒息。
4.健康指导居室要经常通风，保持室内空气清新；在集体小儿机构中，应早期隔离患儿，如有流行趋势，可用食醋熏蒸法消毒；呼吸道疾病流行期间，尽量避免去人多拥挤的公共场所；合理饮食起居，保证充足的营养和睡眠；提倡母乳喂养，加强体格锻炼；多进行户外活动；按时预防接种。
第三节急性感染性喉炎
急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难为特征，多发生在冬春季节，婴幼儿多见。
（一）病因
病毒或细菌感染引起，常为上呼吸道感染的一部分。有时可在麻疹或其他急性传染病的病程中并发。
（二）临床表现
起病急，症状重，可有不同程度的发热、声音嘶哑、犬吠样咳嗽，吸气性喉鸣和三凹征。一般白天症状轻，夜间入睡后喉部肌肉松弛。分泌物阻塞导致症状加重。严重者迅速出现烦躁不安、吸气性呼吸困难、青紫、心律加快等缺氧症状。体检可见咽部充血，间接喉镜检查可见喉部及声带充血、水肿。
临床上按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为4度。Ⅰ度：安静时无症状，活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊呼吸音清晰，心律无改变；Ⅱ度：安静时有喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心律增快（120～140次／分）；Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现烦躁不安，口唇及指趾发绀，双眼圆瞪，惊恐万状，头部出汗，肺部听诊呼吸音明显减弱，心音低钝，心律快（140～160次／分）；Ⅳ度：患儿呈衰竭状态，昏迷或昏睡、抽搐，面色苍白，由于无力呼吸，三凹征不明显，肺部呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音低钝，心律不齐。
（三）治疗原则
1.保持呼吸道通畅吸氧、雾化吸入，消除黏膜水肿。
2.控制感染常用青霉素类、大环内酯类或头孢菌素类等，有气急、呼吸困难时，及时静脉输入足量广谱抗生素。
3.应用肾上腺皮质激素应用抗生素同时给予肾上腺皮质激素，以减轻喉头水肿缓解症状，常用**，每日1～2mg／kg，分次口服；重症可用**静脉推注，每次2～5mg；继之每日1mg／kg静脉滴注，用2～3天，至症状缓解。
4.对症治疗烦躁不安者给予镇静剂异丙嗪。
5.气管切开有严重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及时行气管切开。
（四）护理措施
1.改善呼吸功能，保持呼吸道通畅
（1）保持室内空气清新，温湿度适宜，以减少对喉部的**，减轻呼吸困难。置患儿舒适**，及时吸氧，保持安静，用1%～3%的**和肾上腺皮质激素超声雾化吸入，以迅速消除喉头水肿，恢复气道通畅。
（2）遵医嘱给予抗生素、激素治疗，以控制感染，减轻喉头水肿，缓解症状。
（3）密切观察病情变化，根据患儿三凹征、喉鸣、青紫及烦躁等的表现正确判断缺氧的程度，发生窒息后及时抢救，随时作好气管切开的准备，以免因吸气性呼吸困难而窒息致死。
2.维持正常体温，促进舒适
（1）密切观察体温变化，体温超过38.5℃时给予物理降温。
（2）补充足量的水分和营养，喂饭、喝水时避免患儿发生呛咳。
（3）保持患儿安静，尽可能将所需要的检查及治疗集中进行，以不打扰患儿的休息。一般情况下不用镇静剂，若患儿过于烦躁不安，遵医嘱给予异丙嗪，以达到镇静和减轻喉头水肿的作用。避免使用氯丙嗪，以免使喉头肌松弛，加重呼吸困难。
3.健康教育指导家长正确护理患儿，如加强体格锻炼，适当进行户外活动，定期预防接种，积极预防上呼吸道感染和各种传染病。
第四节急性支气管炎
急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见。常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳等）的一种临床表现。
（一）病因及发病机制
病原体常为各种病毒或细菌，或为混合感染。凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎。免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。
（二）临床表现
大多先有上呼吸道感染症状，咳嗽为主要症状，初为干咳，以后有痰。婴幼儿全身症状较明显，常有发热、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等症状，一般无气促和发绀。体征随疾病时期而异，双肺呼吸音粗，或有不固定、散在的干、湿啰音。
婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎，又称喘息性支气管炎，泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染。患儿除有上述临床表现外，主要特点有：①多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿；②有类似哮喘的临床表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音；③部分病例复发，大多与感染有关；④近期预后大多良好，3～4岁后发作次数减少渐趋康复，但少数可发展为支气管哮喘。
（三）辅助检查
病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白细胞增高。胸部X线检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影加深。
（四）治疗原则
主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗。常口服的祛痰剂如复方甘草合剂等以止咳祛痰，口服氨茶碱止喘，也可行超声雾化吸入。一般不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳嗽反射，影响痰液咳出。
（五）护理措施
1.保持呼吸道通畅
（1）保持室内空气清新，避免对流风，温湿度适宜，减少对支气管黏膜的**，以利于排痰。
（2）减少活动，注意休息，保证充足的水分及营养的供给。
（3）卧位时可抬高头胸部，并经常变换患儿**，指导并鼓励患儿有效咳嗽，以利呼吸道通畅，易于排痰。
（4）采用超声雾化吸入或蒸汽吸入，以湿化呼吸道，促进排痰。
（5）按医嘱使用抗生素、止咳祛痰及、平喘剂，并注意观察药物疗效及副作用。
（6）哮喘性支气管炎的患儿，注意观察有无缺氧症状，必要时给予吸氧。
2.维持体温正常密切观察体温变化，体温超过38.5℃时采取物理降温或按医嘱给予药物降温，以防发生惊厥。
3.健康指导。
第五节小儿肺炎
肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病，肺炎死亡占小儿死亡的第一位，被卫计委列为小儿重点防止的四病之一。一年四季均可发病，以冬春季节多见。
（一）分类
目前，小儿肺炎的分类尚未统一，常用的分类方法有：
1.病理分类可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等。
2.病因分类可分为①感染性肺炎：如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎；②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。
3.病程分类分为①急性肺炎：病程＜1个月；②迁延性肺炎：病程1～3个月；③慢性肺炎：病程＞3个月。
4.病情分类分为：①轻症肺炎：主要是呼吸系统受累，其他系统无或仅轻微受累，无全身中毒症状；②重症肺炎：除呼吸系统受累外，其他系统也受累且全身中毒症状明显。
5.临床表现典型与否分类分为①典型性肺炎：只由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎；②非典型肺炎：指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织（WH0）将其命名为严重急性呼吸道综合征，初步认定由新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率高。
临床上若病原体明确，则以病因分类命名，否则常按病理分类命名。支气管肺炎为小儿常见的肺炎，故本节重点介绍。
（二）病因
引起肺炎的病原体有病毒、细菌、支原体、真菌等。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主，如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌等。近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌引起的肺炎有增多趋势。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患此病，且病情严重，易迁延不愈。
（三）发病机制
病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿，管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。
1.酸碱平衡失调与电解质紊乱缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭；低氧血症、高热、进食少致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常出现混合性酸中毒。进食少、利尿及激素治疗又可致低血钾，导致低钾性碱中毒。
2.循环系统缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压，引起右心负荷加重，加之病原体毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。
3.神经系统缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，引起脑水肿。病原体毒素作用也可引起脑水肿、中毒性脑病。
4.消化系统低氧血症和病原体毒素可致中毒性肠麻痹，胃肠道毛细血管通透性增加，可致消化道出血。
（四）临床表现
1.轻症肺炎仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。
（1）症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。①发热：热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；②咳嗽：较频，初为**性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫；③气促：多发生在发热、咳嗽之后；④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。
（2）体征：呼吸加快，40～80次／分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。
2.重症肺炎除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。
（1）循环系统：常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图显示ST段下移、T波低平或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快（＞60次／分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心律增快（婴儿＞180次／分），幼儿＞160次／分），心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大等。重症革兰氏阴性杆菌还可以发生微循环障碍、休克甚至DIC。
（2）神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等。
（3）消化系统：表现为食欲减退、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失；发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。
若延误诊断或金黄色葡萄球菌感染者可引起并发症。如在肺炎的治疗中，中毒症状及呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺大疱等并发症的可能。
3.几种不同病原体所致肺炎的特点
（1）呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。临床表现两种类型。①喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显；②毛细支气管炎：表现上述症状，但全身中毒症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。
（2）腺病毒肺炎：以腺病毒为主要病原体，临床特点：①本病多见6个月～2岁幼儿；②起病急骤、全身中毒症状明显；体温达39℃以，上，呈稽留热或弛张热，重症可持续2～3周；③肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀；多在发热4～5日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征；④胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。
（3）肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。**性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1～3周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。肺部X线分为4种改变：①肺门阴影增多；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。
（4）金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，**，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。
（五）辅助检查
1.血常规检查病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。
2.病原学检查可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。血清冷凝集试验在50%～70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。
3.胸部X线检查早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片，可伴有肺不张或肺气肿。
（六）治疗原则
主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，防止并发症。①根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染；使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药；用药时间应持续至体温正常后5～7天，临床症状消失后3天。抗病毒可选用利巴韦林等；②止咳、平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低氧血症；③中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用**，疗程3～5日；④发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。
（七）护理措施
1.保持呼吸道通畅
（1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风，避免直吹或对流风。室温维持在18～22℃，湿度60%为宜。
（2）饮食宜给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多喂水。少量多餐，避免过饱影响呼吸。喂哺时应耐心，哺母乳者应抱起喂，防止呛咳。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液量及滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入。
（3）及时清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸汽吸入；分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。
（4）帮助患儿取合适的**并经常更换，翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内地轻拍背部。
（5）指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽。
（6）根据病情或病变部位进行**引流。
（7）按医嘱给予祛痰剂。
2.改善呼吸功能
（1）凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。一般采用鼻导管给氧。氧流量为0.5～5L／min，氧浓度不超过40%，氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L／min，氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。
（2）病室环境安静、空气新鲜、温湿度适宜。作好呼吸道隔离，防止交叉感染，不同病原引起的肺炎应分别收治。
（3）护理操作应集中完成，以减少**，避免哭闹。
（4）按医嘱使用抗生素治疗肺部炎症、改善通气，并注意观察药物的疗效及不良反应。
3.维持体温正常发热者应注意体温的监测，警惕高热惊厥的发生，并采取相应的降温措施。
4.密切观察病情
（1）若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快（＞60次／分）、心律增快（＞160～180次／分）、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭，应及时报告医生，立即给予吸氧、并减慢输液速度。若患儿突然口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，可给患儿吸入经20%～30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过20分钟。
（2）若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能，应立即报告医生并配合抢救。
（3）若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，应考虑脓胸或脓气胸的可能，及时报告医生并配合抢救。
5.健康指导向患儿家长讲解疾病的有关知识和防护知识。指导家长合理喂养，婴儿期提倡母乳喂养；多进行户外活动；注意气候变化，及时增减衣服，避免着凉，一旦上感，及时治疗，以免继发肺炎；让家长了解所用药物名称、剂量、用法及副作用；指导患儿不随地吐痰、咳嗽时应用手帕或纸巾捂住嘴，尽量使痰飞沫不向周围喷射。
第六节支气管哮喘
支气管哮喘简称哮喘，是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的呼吸道慢性炎症性疾病，引起呼吸道高反应，导致可逆性呼吸道阻塞。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。其发病率近年呈上升趋势，以1～6岁为多，大多3岁前发病。
一、病因
1.病因哮喘的病因较为复杂，与遗传和环境因素有关。哮喘是一种多基因遗传病，患儿多具有特异性体质，多数患儿既往有婴儿湿疹、变应性鼻炎、药物或食物过敏史，不少患儿有家族史。
2.诱发因素
（1）呼吸道感染：病毒感染是哮喘发作的重要原因，尤以呼吸道合胞病毒、副流感病毒为甚。
（2）非特异性**物：如烟、尘螨、花粉、化学气体、油漆等。
（3）气候变化：如寒冷**、空气干燥、大风等。
（4）药物：如阿司匹林、磺胺类药物等。
（5）食物：如牛奶、鸡蛋、鱼虾、食品添加剂等。
（6）其他：如过度兴奋、大哭大笑、剧烈运动等。
二、发病机制
呼吸道高反应是哮喘基本特征。机体在发病因子的作用下，免疫因素、神经和精神因素以及内分泌因素导致了呼吸道高反应性和哮喘发作。
三、临床表现
1.症状、体征以咳嗽、胸闷、喘息和呼吸困难为典型症状，常反复出现，尤以夜间和清晨更为严重。发作前常有**性干咳、流涕、喷嚏，发作时呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣声；重症患儿呈端坐呼吸，烦躁不安，大汗淋漓，面色青灰。
体检可见胸廓饱满，三凹征，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，双肺布满哮呜音，但重症患儿哮鸣音可消失。
哮喘发作以夜间更为严重，一般可自行或用平喘药后缓解。若哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解，称为哮喘持续状态。
2.分类
（1）婴幼儿哮喘：指年龄<3岁者。特点：①喘息发作≥3次；②肺部出现哮鸣音，呼气相延长；③具有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；④父母有哮喘病史；⑤除外其他引起喘息的疾病。凡具有①、②和⑤者为婴幼儿哮喘；如喘息发作只2次，并具有②和⑤者为可疑哮喘或哮喘性支气管炎。
（2）儿童哮喘：指年龄>3岁者。特点：①喘息反复发作；②发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音；③支气管扩张剂有明显疗效；④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
（3）咳嗽变异性哮喘：小儿哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，常于夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。特点：①咳嗽持续或反复发作>1个月，抗生素治疗无效；②支气管扩张剂可缓解咳嗽发作；③有过敏史或过敏家族史；④呼吸道呈高反应性，支气管激发试验阳性；⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病。
四、辅助检查
1.血常规检查嗜酸性粒细胞增高。
2.X线检查肺透亮度增加，呈过度充气状，肺纹理增多，并可见肺气肿或肺不张。
3.肺功能检查显示呼气流速峰值及一秒钟用力呼气量降低，残气容量增加。
4.血气分析Pa02降低，病初PaC02可降低，病情严重时PaCO2增高，pH值下降。
5.过敏原测试将各种过敏原进行皮内试验，以发现可疑的过敏原。
五、治疗原则
祛除病因、控制发作和预防复发。坚持长期、持续、规范和个体化的治疗。发作期治疗重点是抗炎、平喘，以便快速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎和自我保健，避免触发因素。常用药物有支气管扩张剂（茶碱类与拟肾上腺素类）及肾上腺糖皮质激素等。吸入治疗是首选的药物治疗方法。
六、护理措施
1.缓解呼吸困难
（1）给患儿取舒适坐位或半坐位，以利呼吸，另外还可以采用**引流以协助患儿排痰。
（2）给予氧气吸入，浓度以40%为宜，根据情况给予鼻导管或面罩吸氧。定时进行血气分析，及时调整氧流量，使Pa02保持在70～90mmHg。
（3）指导和鼓励患儿做深而慢的呼吸运动。
（4）监测患儿呼吸，并注意有无呼吸困难及呼吸衰竭的表现，必要时立即给予机械呼吸，以及做好气管插管的准备。
（5）按医嘱给予支气管扩张剂和肾上腺糖皮质激素，并注意观察疗效和副作用。
2.活动与休息过度的呼吸运动、低氧血症使患儿感到极度的疲倦，给患儿提供一个安静、舒适的环境以利于休息，护理操作应尽量集中完成。协助患儿日常生活，指导患儿活动，依病情而定，逐渐增加活动量，尽量避免情绪激动及紧张的活动。患儿活动前后，监测其呼吸和心律情况，活动时如有气促、心律加快可给予持续吸氧劳休息。
3.密切观察病情当患儿出现烦躁不安、发绀、大汗淋漓、气喘加剧、心律加快、血压下降、呼吸音减弱、肝脏在短时间内急剧增大等情况，应立即报告医生并积极配合抢救。同时还应警惕发生哮喘持续状态，若发生哮喘持续状态，应立即吸氧并给予半坐卧位，协助医师共同处理。
4.用药护理
（1）使用吸入治疗时应嘱患儿在按压喷药于咽部的同时深吸气，然后闭口屏气10秒钟，可获较好的效果。吸药后清水漱口可减轻局部不良反应。
（2）由于氨茶碱的有效浓度与中毒浓度很接近，故宜做血浓度监测，维持在10～15ug/ml水平为最佳血浓度。氨茶碱的副作用主要有胃部不适、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸及心律不齐等。
（3）拟肾上腺素类药物的副作用主要是心动过速、血压升高、虚弱、恶心、变态反应等，应注意观察。
（4）肾上腺素糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物，长期使用可产生较多的副作用，如二重感染、肥胖等，当患儿出现身体形象改变时要做好心理护理。
5.心理护理哮喘发作时应安抚并鼓励患儿，不要紧张、害怕。指导家长以积极的态度去应对疾病发作，充分调动患儿和家长自我护理、预防复发的主观能动性，并鼓励其战胜疾病的信心。采取措施缓解恐惧心理，确保安全，促使患儿放松。
6.健康指导
（1）指导呼吸运动：呼吸运动可以强化横膈呼吸肌，在执行呼吸运动前，应先清除患儿呼吸道的分泌物。
1）腹部呼吸：①平躺，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚平放；②用鼻连续吸气。但胸部不扩张；③缩紧双唇，慢慢吐气直至吐完；④重复以上动作10次。
2）向前弯曲运动：①坐在椅上，背伸直，头向前向下抵至膝部，使腹肌收缩；②慢慢伸直躯干并由鼻吸气，扩张上腹部；③胸部保持直立不动，将气由嘴慢慢吹出。
3）胸部扩张运动：①坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下肋骨；②吸气，扩张下肋骨，然后由嘴吐气，收缩上胸部和下肋骨；③用手掌下压肋骨，可将肺底部空气排出；④重复以上动作10次。
（2）介绍有关防护知识：①增强体质，预防呼吸道感染；②协助患儿及家长确认哮喘发作的因素，避免接触过敏原，去除各种诱发因素；③使患儿及家长能辨认哮喘发作的早期征象、症状及适当的处理方法；④提供出院后使用药物资料（如药名、剂量、用法、疗效及副作用等）；⑤指导患儿和家长选用长期预防及快速缓解的药物，并做到正确安全地用药；⑥及时就医，以控制哮喘严重发作。

风****2

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