【庆元旦迎新春有奖病例活动】原创----间断胸痛1月余，喘息、气促5天。资料已更新

旧**迹

          患者一般资料：女性，56岁，农民，汉族，已婚，体重65kg
          主诉:间断胸痛1月余，喘息、气促5天。

         现病史:患者缘于入院前1个月余无明显诱因出现胸痛，以心前区为著，无放射痛，持续10分钟，无大汗，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，经休息可缓解，未予重视，后上述症状反复发作，持续5-20分钟不等，含服丹参滴丸可减轻，后于诊所静点“舒血宁、丹参”治疗，胸痛症状发作次数减少，5天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，无发热，伴喘息、气促，夜间不能平卧，于诊所静点药物治疗，具体不详，症状无减轻，且进行性加重，不能平卧，为求进一步治疗入院。        
         
          患者自发病以来，精神差，进食及睡眠差，尿量少，体重无变化。

          2型糖尿病病史10于年，曾皮下注射胰岛素治疗，后自行改为二甲双胍治疗，血糖控制差。


          脑出血病史4年，住院保守治疗，未遗留后遗症。
      
         既往否认高血压病史，否认“肝炎结核”病史。否认食物及药物过敏史。否认外伤史。
        
      个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，预防接种史随当地，无烟酒不良嗜好。

      家族史：否认家族性遗传性疾病。

       查体:血压160/100毫米汞柱，神志清，喘息貌、端坐位，周身皮肤黏膜无出血点及黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇略紫绀，伸舌居中，咽部充血，无扁桃体肿大，无颈静脉怒张。颈软，胸廓无畸形，心律约98次/分，律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音粗，可及干湿性啰音，腹软，无压痛，未及包块，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，双下肢水肿。四肢肌力、肌张力正常， 双侧病理征阴性。

        辅助检查：如下图。

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讨论内容：1.诊断及鉴别诊断。
                  2.还要完善哪些检查，治疗。

a****生

1.诊断及鉴别诊断。
冠心病，急性冠脉综合征（NSTMI),慢性心衰；肺内感染；低钠血症；2型糖尿病。需与不稳定心绞痛、单纯肺内感染、糖尿病急性并发症等鉴别。
2.还要完善哪些检查，治疗。
检测心梗三项、血糖谱、血脂、动态心电图、心脏彩超等指导治疗。
按急性冠脉综合症（NSTMI)处理兼顾血糖、心衰和抗感染治疗。

旧**迹

次日复查心肌酶提示乳酸脱氢酶稍高，余正常。

赤***9

病史较典型1.肺部感染2.冠心病、心力衰竭3、2型糖尿病，AST升高估计是心衰肝淤血引起，查个心肌酶，心动图吧，治疗还是强心利尿扩血管，估计糖尿病引起心肌病变可能大，活检？

军*

1.诊断及鉴别诊断。
冠心病，急性冠脉综合征（NSTMI),慢性心衰；肺内感染；低钠血症；2型糖尿病。需与不稳定心绞痛、单纯肺内感染、糖尿病急性并发症等鉴别。
2.还要完善哪些检查，治疗。
检测心梗三项、血糖谱、血脂、动态心电图、心脏彩超等指导治疗。
按急性冠脉综合症（NSTMI)处理兼顾血糖、心衰和抗感染治疗。

h****2

诊断1.肺部感染2.冠心病 心力衰竭 3.低钠血症状4.2型糖尿病。处理上应以控制感染，利尿扩血管减轻心脏负荷为主，同时控制输液速度及量并控制血糖，肝酶高考虑心衰所致，建议进一步查心梗三项及心彩超，以及肺部CT。
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此消息发自Android版诊疗助手

w****0

诊断：肺部感染 冠心病 心力衰竭 低钠血症状 低氯血症 2型糖尿病

鉴别诊断：
1.患者56岁中年女性，间断胸痛1月余，喘息、气促5天。
2.入院前1个月余无明显诱因出现胸痛，以心前区为著，无放射痛，持续10分钟，休息可缓解，未予重视，后上述症状反复发作，持续5-20分钟不等，含服丹参滴丸可减轻，后于诊所静点“舒血宁、丹参”治疗，胸痛症状发作次数减少，5天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，伴喘息、气促，夜间不能平卧，于诊所静点药物治疗症状无减轻，且进行性加重，不能平卧。   
3. 2型糖尿病病史10于年，曾皮下注射胰岛素治疗，后自行改为二甲双胍治疗，血糖控制差。4.查体:血压160/100毫米汞柱，喘息貌、端坐位，口唇略紫绀，伸舌居中，咽部充血，心律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音粗，可及干湿性啰音，双下肢水肿。

鉴别诊断：
1、肺结核：多有午后低热、盗汗、疲乏、无力等全身结核中毒症状，X线胸片可见病变多在肺尖，密度不匀，消散缓慢，增强CT无明显强化，且可形成空洞或肺内播散。PPD、结核抗体等可阳性，痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。
2、肺癌：多见中老年，常有吸烟史。可有**性干咳。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。CT可见肺部实质性病灶，边缘毛糙呈分叶或者毛刺，或可见肺门淋巴结肿大。可行纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
3、急性肺脓肿：早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。
4. 支气管扩张：咳嗽、咯大量脓痰和反复咯血及呼吸道感染等症状，痰液静置后分层，细菌培养，查体肺部有局限性固定的罗音，病程长的有杵状指（趾）。3胸部X线检查常显示肺纹理明显粗乱增多，在增多的纹理中可有管状透明区，为管壁增厚的支气管影，称为轨道征。CT有助于诊断。
4、肺血栓栓塞：肺血栓栓塞症多有下肢深静脉血栓病史，可发生咯血、晕厥等， X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影可帮助进行鉴别。

还需要进行胸片、心脏彩超、糖化血红蛋白、糖耐量、肝功能、尿常规、颈动脉肾动脉彩超、眼底检查、痰细菌培养、真菌涂片等检查

治疗：抗感染治疗、利尿、扩血管等改善心功能药物药物，积极控制血糖，监测血糖，纠正电解质紊乱

个人浅见

旧**迹

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继续更新资料，入院第二天已完善胸部CT，欢迎大家继续讨论。

赤***9

旧日足迹 发表于 2015-12-25 21:27
继续更新资料，入院第二天已完善胸部CT，欢迎大家继续讨论。

CT直接报结果波，俺不是很懂

a****生

旧日足迹 发表于 2015-12-25 21:27
继续更新资料，入院第二天已完善胸部CT，欢迎大家继续讨论。

根据楼主更新的资料，综合分析本例资料考虑以下疾病的可能：
冠心病，慢性心衰，双肺淤血合并感染，双侧胸腔积液，右肺梗死？需与肺癌合并阻塞性肺炎、肺结核鉴别。
依据：患者临床表现+心电图可见ISTIIIQIII、V1-4rS型，提示心脏呈顺钟向转位以及影像资料所见。

w****0

CT提示：双侧胸腔积液，右侧为著，右下肺不张（旧日老师片子好小，看起来比较模糊）
建议：右侧胸腔行胸膜腔穿刺抽液或者放置深静脉穿刺针持续引流，胸腔积液送常规、生化、细菌、真菌及结核、脱落细胞学等相关检查。抽液后复查胸部CT患者胸腔积液不排除与肺部感染、心衰有关。右下肺不张需要加强肺部护理、**引流，促进肺复张

旧**迹

感谢各位老师参与，诊断性胸腔穿刺已做，近日上传结果。
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此消息发自Android版诊疗助手

l****2

诊断：原发性高血压病3级，极高危；2型糖尿病，控制不良；肺内感染；充血性心力衰竭。

l****2

水与电解质平衡失调，低钠低氯血症，酸碱平衡失调，代谢性酸中毒；低氧血症。肺栓塞？
鉴别诊断：主要是呼吸困难的鉴别。7楼已基本全面，只提以下几点：一是冠心病心绞痛，患者有高血压和糖尿病史，后者与冠心病等危。但胸痛诱因特点缓解方式均不典型，上不能明确；二是从影像上看肺脓疡、肺癌和结核基本可以排除，但胸痛、低氧血症以及CT上右肺边缘似有尖端指向肺门的楔形高密度影支持进一步寻找肺栓塞可能的必要性。
进一步的检查：1、冠脉造影或CTA；2、同位素检查VQ比值；3、酮体相关检查；4、循环时间测定及心脏彩超了解EF值。
治疗原则：1、控制血压血糖；2、抗感染；3、纠正心衰；4、纠正酸碱和电解质紊乱。

旧**迹

完善胸腔诊断性穿刺并留取化验。

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旧**迹

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进一步完善血沉

旧**迹

其余相关辅助检查：

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旧**迹

大家说说其胸水性质。

l****2

    左室不大，EF59%，客观指标左室收缩功能正常。但左房增大，我觉得还是不能排除左心衰竭肺循环淤血。董承琅和陶寿琪的《实用心脏病学》中指出：“左心功能不全时可以出现双侧胸腔积液，胸水量往往右侧多于左侧，原因不明。”；另外肺梗死也可发生胸腔积液；第三胸水中大量间皮细胞，有无胸膜间皮瘤可能？
    谢谢旧日老师几次加分鼓励。

w****0

胸水性质考虑渗出液
依据：患者胸腔积液中细胞数大于500×106/L，蛋白含量＞30g/L，葡萄糖含量常正常(＞3.35mmol/L)。

虽然胸水涂片可见较多淋巴细胞及间皮细胞。间皮细胞增多常见胸膜间皮瘤，胸膜间皮瘤时可以表现为胸腔积液，部分患者可表现为胸痛，胸痛持续性发作，有事疼痛剧烈，CT有时可见胸膜结节。考虑胸膜间皮瘤的依据不足，考虑感染性可能。

个人浅见

y****g

诊断1、冠心病，不稳定心绞痛，心力衰竭2度；2、肺部感染，3、糖尿病、4、低钠血症、1型呼吸衰竭。 胸腔积液考虑由于肺部感染与心衰。鉴别：1、肺结核，糖尿病患者抵抗力差，易患肺结核。2、肿瘤尤其是间皮瘤不排除，出多次检查胸水病理。肝脏的低密度影应尽快核磁共振检查，应对多次痰培养、多次痰抗酸染色。 治疗：抽胸水以缓解呼吸困难，在有效抗生素的基础上，利尿，胰岛素控制血糖，营养支持。

旧**迹

今日总结一下：患者最终诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅳ级（NYHA），肺炎 胸腔积液，2型糖尿病 ，胸水性质考虑漏出性可能性大，李凡他试验可疑阳性，考虑与利尿后胸水浓缩有关。
治疗：抗血小板聚集、稳定斑块、扩冠、改善循环、降糖、改善心功能、抗炎及对症等治疗。治疗9天患者症状减轻好转出院。