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心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
3：病因：可见于正常人。
烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
麻醉、手术、假腱索。
4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的**引起室早。
5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
6：ECG定位：左室室早：V1qR V6 rS
右室室早：V1 rS V6 qR
7；室早的临床意义：下列情况应重视
a: 有器质性心脏病基础：CHD AMI 心肌病、瓣膜病。
b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心律
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。
（二）：室性心动过速：
1：定义： 一串5~6个室早或更多。
2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
病机：可能属非折返所至。
病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
②特发性间形性室速：持续反复，好发年轻人。
病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
病因：不明。
右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
间隔部：I导呈低幅多相。
游离壁：I导呈R.。
。 左室流出道室速：пщ avF呈R
胸导呈RBBB。
左室特发性室速：左后分支区域最多见。
RBBB+左前分支阻滞。
QRS0.11-0.14”
电轴左偏或极度右偏。
治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
病机：束支折性：束支间大折返。
并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
治疗：无症状，不治疗。
有症状，心律平、胺碘酮。
束支折返：可消融右束支根治。
④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
治疗：良性，治原发病。
具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、
药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心律160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
表现为两种电轴相反的QRS波群。
治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
治疗：立即同步直流电复律。
药物不能防止复发者：ICD
除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
神经不平衡、影响心室复极的药物。
病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
活动、早后除极有关。
ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
治疗：去除病因。
提高心律：阿托品、异丙肾、A V起搏。
静脉补钾、镁。
持续发作者：直流电击终止。
禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
b：先天性：病因：与遗传有关。
病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心律增快到一定程度诱发。
临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
A：病因：多见于冠心病。
病机：折返。
ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
B：伴发极短的联律间期：
病机：触发活动（早后除极）有关。
特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
基础心律时QT、T或U波正常。
临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
（一）：窦速：指成人心律>100bpm/min。
病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
（二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
病因：同室早。
治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
1：阵发性室上性心动过速：
（1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
病机：AV之间有旁道。
ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
（2）：AVNRT 病因：先天性
病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
（3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
病机：折返性、自律性
ECG：P波稍有不同。
、 治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、***。
非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
2：非阵发{BANNED}界区心动过速(NPJT)：即加速{BANNED}界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
（1） 阵发性房颤分类方法 处理
I型 首次症状发作房颤 不需要预防止疗，病因治疗。
自行终止
药物转复或电转复。
ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
a)无症状，血栓机会少。 抗心律失常药物预防发作未确定。
b)每三个月有症状性房颤 发作时对症处理，转复即可。
发作<一次。
c) 每三个月有症状性房颤 用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
发作>一次。 β（-）剂豫防发作。
ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、
发作<一次.。 索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤 治疗正在研究中，药物控制心室
发作>一次。 率，房室结改良，起搏器安装。
射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心律不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
（2）：持续性房颤：
复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心律，心功能好后
复律。
无风湿，无感染。
复律当日无低血钾，无酸中毒。
房颤病程<1年。
产妇生产后半年以上。
急性左心衰竭好转后3个月以上。
二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
治疗方法：同步直流电复律。
药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
门诊者0.6-0.8/d总量达10g
0.2-0.4/d维持。
静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
射频消融：成功率50%。
（3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
低危：无以上情况、<65岁者。
②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
危险分层 60岁以下 60-74岁 75岁以下
无危险因素 不用或肠溶 肠溶 华法林（INR1.6-2.5）
有危险因素 华法林 华法林 华法林
（INR2-3） (INR2-3) (INR2-30)
射频消融：成功率50%。
现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
（一）SSS：1定义：①窦缓心律≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心律≤50bpm/min
②窦缓心律≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心律明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
3；病因：①各种器质性心脏病。
②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物 性病窦）。
4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
心脏：心衰、心绞痛。
全身：乏力。
4：窦房结功能的评价：
（1） Holter：心律<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
（2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心律<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
③固有心律的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托 品 品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心律，有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高，可致功能性病窦。
（4）治疗：1：治疗原发病。
2：永久起搏器治疗：
类别 适应症
I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
Цa 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
Цb 症状轻微，清醒时心律<40bpm/min。
Ш 无症状。
注意：疑似SSS 药物性SSS 功能性SSS 变时功能不良伴症状
均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心律=220-年龄
运动后心律<80%运动后预测心律。
运动后心律<120bpm/min 不良
运动后心律<110bpm/min 明显不良
运动后心律<100bpm/min严重不良
Holter：
最高心律<100bpm/min变时功能不良
最高心律<90bpm/min明显不良
最高心律<80bpm/min严重不良
房室传导障碍：
1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
②永久起搏器治疗。
类别 适应症
I类 有症状的度和Ⅲ度。
药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
心室停搏>3s。
清醒时心律<40bpm/min。
射频、外科手术后Ⅲ度。
运动诱发的Ⅱ度和度。
神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界特性动过速与过***替出现。
Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa 有症状的Ⅰ度。
Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
无症状的Ⅲ度。
Ⅱb Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ 无症状的Ⅰ度。
无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类 适应症
Ⅰ 间歇性Ⅲ度AVB。
Ⅱ度Ⅱ型AVB。
交替出现的束支阻滞。
Ⅱa 当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb 神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
（四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
类别 适应症
Ⅰ 持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴 双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB
Ⅱb 持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
缓慢静推5-10min
15min 可重复共3-次
有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平 140mg-280mg
1ml/ml静点(<350mg/24h) 数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300
10ml/泵入5h(1mg/min)
2: 0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药
ATP 发性阵室上速 ATP 10mg (原液) 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。
利多卡因 室速 5%葡萄糖10ml
利多卡因50~100mg
静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
维持时间20分钟 语言不清
意识改变
肌肉抽动
眩晕及心动过缓。
西地兰 5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰
阿托品 0.5-1mg快速静推可反复
总量<2.5mg
异丙肾上腺素
5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
1ug/min(10滴/min)开始静点
常用量2.5ug-10ug/min |
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发表于 2011-3-1 20:39
日升月恒
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