高血压的正确诊断及合理用药

踏**痕

高血压的合理用药及治疗

何亚军

高血压是心血管疾病中最常见的疾病。目前我国高血压患病率呈明显上升的趋势， 1958年到1959年患病率的粗率是5.1%，在1991年的调查，就上升到13.58%，2000年的调查，上升到，这个是18.8%，呈明显的上升。目前我国高血压患者病人数据估计2-3亿。但是我国高血压知晓率和治疗率和控制率相对比较低。根据2002年的调查，我国高血压的知晓率30%左右，治疗率24.7%，控制率6.1%。也就是说大多数的病人都没有得到，就是不知道自己有高血压或者是没有治疗，有高血压没有治疗，或者是治疗了没有得到控制占94%，将近94%的病人没得到控制。这种情况，到2004 — 2005年的调查的时候有所改善，但也不明显。同时2005年的知晓率48.4%，治疗率38.5%，控制率9.5%。治疗的患者控制的也是有24%，所以3/4的病人治疗了，但是还没有得到控制。

高血压的危害：

高血压主要危害是对人体大脑、心脏、和肾脏的危害。血压的水平和脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、***、直接的正相关关系。其中的收缩压和心血管风险的关系更加密切。目前我们国家的冠心病事件有上升的趋势，在我国家，脑卒中超过冠心病，比冠心病要多得多。是致死、致残的主要原因之一。全球61个人群，大约100万人的，40岁到89岁的前瞻性的观察研究的荟萃分析，平均随访12年。显示，血压从115/75到185/115mmHg这个区间，收缩压每升高20mmHg，或者舒张压每升高10mmHg，心、脑血管的并发症发生的风险增加1倍。13个中国人群的一个亚太的队列研究显示，收缩压每增高10mmHg，脑卒中和致死性的心梗风险分别增加53%和31%。

末期肾病和高血压的也密切相关。就是高血压可以引起终末期的肾病的比例会，发生率会增加。重度高血压和正常血压相比，终末期的肾病发生率增加11倍。

高血压的诊断：

如何知道自己患有了高血压?

1.了解高血压的易患因素，即有没有高血压的家族史，有没有糖尿病的家族史，有没有血脂异常，还有冠心病、脑卒中、肾病家族史。生活习惯，脂肪的摄入、盐的摄入，还有酒，是不是饮酒，是不是口味重啊，还有吸烟，吸烟的时间和吸烟的支数等等，还有体力活动等等，这些和血压都相关。另外是不是同时服用引起血压升高的药物，比如说避孕药，还有一些含有甘草、麻黄之类的药等等，类固醇的药等等，促红素、环孢素。还有心理社会因素，就是家庭情况、工作环境、文化程度。

2.正确测量血压

血压测量要，注意要安静，受试者应安静休息5分钟以后测量。另外这个血压计要进行校准，最好用水银柱血压计，电子血压计要经过校准。标准一：诊室高血压标准要求血压>140/90mmHg.标准二：动态血压监测即24小时血压：诊断高血压的标准24小时平均血压≥130/80mmHg的时候，或者是日间平均血压≥135/85mmHg或者夜间平均血压≥120/70mmHg。标准三：家庭自测血压的诊断高血压的标准是大于等于135/85mmHg。因为比诊室血压要低5mmHg，比如说收缩压和舒张压都低5mmHg。一般每天早晨和晚上测量，每次2 — 3遍，取平均值。血压比较平稳可以每周自测一次一天的血压。

高血压的分类：

高血压的分类。这个分类，咱们国家的分类和是一样的，和国际的是一样的。正常血压是<120/80mmHg，正常高值收缩压120 — 139，这个舒张压是80 — 89。高血压分成1、2、3级。

1级140-159/90-99mmHg,。

2级 160-179/100-109mmHg.

3级≥180/110mmHg.

这个不同的血压的数值，知道它这个高血压的轻度、中度或者重度。单纯收缩期高血压是收缩压超过≥140mmHg，而舒张压<90mmHg，称为单纯收缩期高血压。要注意的是当收缩压和舒张压分属于不同的级别的时候，以较高的级别为主，比如说收缩压是2级，而收缩压是1级，它的高血压诊断就诊断它是2级。

高血压的控制目标：

2010年的高血压指南对高血压的治疗目标有以下的规定。一般的高血压的患者要求<140/90mmHg。

对于65岁以上的老年人，收缩压应该控制在150mmHg以下，那如果能够耐受的话可以进一步降低，这要根据个体化、根据病人的实际的情况，至少要控制在150mmHg。

对于伴有肾脏病、糖尿病和稳定型冠心病的高血压患者治疗应该个体化，一般的是将血压要降到130/80mmHg以下，个体化，主要根据病人的能耐受的程度慢慢的把血压降低。

脑卒中以后的高血压的患者，目标血压应该<140/90mmHg。

舒张压<60mmHg的冠心病的患者，应该在严密的监测下逐步的实现收缩压的达标。因为有些病人如果舒张压低于60mmHg的话，它可能会造成冠脉的灌注不够。

高血压治疗的基本原则

高血压治疗的基本原则是：长期、综合、个体化治疗，平稳达标。长期就是要坚持长期的治疗。因为要短时间的控制血压，病人获益不大，所以长期的，甚至终身的坚持治疗，才能减少心脑血管的发生率和死亡率。综合就是综合干预。除了血压的达标，还要进行一个危险因素的干预和临床疾病的综合治疗。个体化治疗，平稳达标就是，因人而异、根据血压的类型、级别、病因的不同选用不同的药物通过定期的测量血压，规范治疗，改善治疗的依从性，尽可能的实现降压达标，坚持长期平稳有效地控制血压，降压一定要达标。

牢记高血压治疗的 4 个目标

1. 血压水平平稳达标。

2. 高效保护心脑肾重要靶器官。

3. 最高目标在于多快好省地防止心脑血管病的发生或发展，延年益寿。

4. 减少不良反应，提高生活质量。

高血压合理选药的基本原则

治疗程度与病情轻重相匹配

高危的高血压患者，用点好药，控制危险性，还要降低危险因素，如并冠心病等危症：包括冠心病、脑卒中和糖尿病，血压要求非常严格的，必须 <130/80mm Hg ，并且有些中期的病人收缩压 <110/120 ，或者舒张压< 70-80 都是可以的，如果是二级以上的高血压，若 >160/100 mmHg ，一个药物肯定达不到这样的水平，必须 ≥ 2 种药物小剂量合用，比一个药用足了效果好，尽快达标，摸索维持方案。

特定人群勿将血压降至过低( <120/70 mmHg )

不是血压越低越好，特定人群勿将血压降至过低( <120/70 mmHg )：比如说年龄 80 岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全者 ，严重颈动脉 / 颅内动脉狭窄合并脑缺血者，脑梗后伴有严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者等等。晚期的病人血压 可以 适当的高 一些 ，高血压指南显示 140-150 ，当然尽量往好的方面，因为病人好多血压很低，改善供给提供更多。

提高达标率，合用小剂量利尿剂

光运用两个主力药物是不够的，一定要合用小剂量利尿剂。尤其是高危高血压，小剂量利尿剂优先推荐，比较好的有噻嗪利尿剂，也可以用潘利尿剂，都是很重要的药物。

保持 24 小时血压平稳理想水平

不但要使血压水平持久平稳达标，只有保持 24 小时平稳持久达标，才能 24 小时有效保护心、脑、肾。

合理配伍

合理配伍的作用是取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。

全面控制心脑血管病的多重危险因素，这是非常重要的，因为降血压的目标就是为了控制危险因素，减少心脑血管病的发病死亡。

如何选择合适的药物种类及品种的思路?

1. 是在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，我们要掌握药物的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。

甚至有些说明书要认真阅读一下，常需 ≥ 2 种合适药物合用。

2. 配伍原则

疗效叠加、协同或互补;不良反应互相抵消;防止结合、血脂血糖综合全面达标、戒烟戒酒，减轻体重;少花钱多办事，提高效价比;少担风险多获效益，理想的效险比。首先要治好病，然后全面、高水平、高效率地达标。

3. 客观评价高、中、低危险性

客观评价病人的危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配， 避免 “ 忽左忽右 ” 的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。

4 . 了解药品循证证据，按最新指南选药

要了解药品的特点，每类药物都是有不同的特点，有共性也有特性，有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不能排除合用有证据老药。要新老药物搭配、互动防止。

5. 个性化用药、针对性应强

个性化用药的原则主要是为了针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的 ACEI/ARB 类药物，不仅降血压，而且一举多得，不仅降血压，并且医药多效，改善左心室肥厚、对冠心病二级预防，不但能降血压还综合保护靶器官，治疗原则是治疗效率应该最大化。

6. 单用 RAS 拮抗剂 ACEII/ARB 不如复降片效果好

比如说单用 RAS 拮抗剂 ACEII/ARB 不如复降片效果好，原因是不合用利尿剂等所致。其实一个降压药肯定不如多个药物，因为老用复方降压药，多则 7 种药物，少则也要 4 种药物，所以他是一个复方制剂，我们也应该根据最新的医学知识，配比一个合理的处方。比如说 RAS 拮抗剂配利尿剂效果最好，最好自己配制最适合具体病情的以 ACEI/ARB 为基础的合理的新的复方。

7. 新降压药 ACEI/ARB 或长效 CCB ，半衰期较长

新降压药 ACEI/ARB 或长效 CCB ，为什么强调这两个合用好呢，他们是强强联合，而且半衰期比较长，大部分能维持 24 小时，一定要避免长效药物刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药;以至于下结论说这个药物效果不好，还要避免不合理配伍。

掌握各类、个药的个性化特点

要努力学习掌握各类、个药的个性化特点，根据品种、剂量、用法、时程、什么时候用药、和哪些药物配伍有优势等互补强强联合来选择合适的药物。要同时兼顾其降压作用( 85-90% )和降压外作用( 15-10% )，作为一个高水平的大夫须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点：

1. 长效钙通道阻滞剂

这种药的特点是没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。肌酐( >3-4mg/dl )和血钾较高( >5.5mg/dl )严重肾功能不全患者。

2.ACEI 优先适应证

这种药的保护作用非常突出，对于心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿 / 微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等效果非常好。

3.ARB 优先适应证

有强烈的心脑肾保护作用和二级预防作用， 适合用于老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。

4. 利尿剂是最佳配角，它可增加 RAS 拮抗剂 30-50% 的降压幅度，还能加快达标。利尿剂不推荐和长效拮抗剂搭配，他主要是增加 RAS 拮抗剂效率更好，当然对老年人是可以的，不推荐适用于中青年人。

5.Beta 阻滞剂

单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。

y****0

比较全面的诊断和用药，{MOD}。。。。

旧**迹

回复 3# yxl_740

感谢踏雪老师，高血压常见病，每个医生都应掌握的，学习了，
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z***2

高血压常见病，每个医生都应掌握的，学习了，

肖***生

高血压是常见病，每个医生都应当掌握正确的诊断和治疗方法，学习了。