反复发作抽搐，昏迷2天

杏**春

李XX，女性，58岁。
主诉：反复抽搐，昏迷2天。
现病史：近1年无明显诱在反复抽搐，抽时神志不清，双眼球向侧凝视，头及颈向右侧转动。每次抽3-5分钟，抽后不明白约30分外，有时伴舌咬伤及尿失禁。每月发作1-2次，有时2-3天发作一次，发作前无明显诱因与先兆。白天和睡眠中均有抽搐发作，昨天开始发作频繁，共抽10余次，一直不明白。今天开始发热，体温39.2度。特来就诊。
既往史：高血压，糖尿病，2年前脑血栓，右侧肢体瘫，现已能走。
体格检查：神志不清，呼吸困难，痰多，口唇及面部轻度发绀，体温38.9度，呼吸28次/分,脉搏120次/分,血压130/80mmHg。双肺痰鸣音及细小水泡音，心律齐，心律120次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音，查体过程中及有抽搐发作。
神经系统检查：抽搐未发作时查，神志不清，压眶时可见痛苦表情及肢体运动。双侧瞳孔等大，光反射存在。压眶时双侧面部肌肉均收缩，未见口角偏斜。痛**后双侧肢体均有躲避运动。双上肢坠落试验检查，可见右侧上肢下落较左侧快，右足尖轻度外旋位，双侧二、三头肌反射及膝反射活跃，双侧Hoffman征及Babinki征均阳性。颈强直阴性，克氏征双侧阴性。眼底视盘未见水肿。
CT示：陈旧性脑梗死。

讨论：1.做为急诊患者，来诊时医生应该做哪些检查？
          2.患者来诊后有抽搐发作时，医生查体应重点检查什么？
          3.对于病史的了解，应重点了解什么？
          4.对于患者的诊断和治疗，应进行哪些辅助检查？
          5.本病的诊断和长期医嘱应当如何写（或者写出治疗方案）

秋*

继发性癫痫，癫痫持续状态，查脑电图，血糖，电解质。安定经脉推注

杏**春

继发性癫痫，癫痫持续状态，查脑电图，血糖，电解质。安定经脉推注
秋土 发表于 2012-6-5 21:39

                               
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秋*

呵呵，我毕业后就没在临床待过，没有能力完整地回答超版的问题，说实话，这病人的病历如果让我写，我还不知道怎么下笔呢。重在参与，算是抛砖引玉吧。

绿**涯

1.做为急诊患者，来诊时医生应该做哪些检查？
生命体征的检查，意识障碍的程度判断。
          2.患者来诊后有抽搐发作时，医生查体应重点检查什么？
体温、瞳孔变化、神经系统检查。
          3.对于病史的了解，应重点了解什么？
既往的发作史，发作后意识障碍的时间，发作间歇期意识情况。
          4.对于患者的诊断和治疗，应进行哪些辅助检查？
颅脑CT、脑电图、电解质、血糖、体温、胸片、心电图、甲状腺功能
          5.本病的诊断和长期医嘱应当如何写（或者写出治疗方案）
初步诊断：继发性癫痫、癫痫持续状态、陈旧性脑梗塞、高血压、糖尿病
治疗：
1，急性控制：安定10mgiv，鲁米那肌注；
2，长期医嘱：卡马西平1片tid po、苯妥英钠1片tidpo，一周后根据发作情况可适当减量维持，应长期按时规律服药，不突然停药和减药。
3，注意避免服用诱发癫痫发作的药物。[/hide]

y****0

1.做为急诊患者，来诊时医生应该做哪些检查？
首先应检查患者的四大生命体征，尤其是呼吸情况，血气分析。      
2.患者来诊后有抽搐发作时，医生查体应重点检查什么？
注意瞳孔的变化，光反射情况，意识情况。
3.对于病史的了解，应重点了解什么？
抽搐发作的时间，持续的时间，既往发作史？有无脑部疾病，以前用药情况，有无外伤史？抽搐发作时有无面色发绀及舌咬伤和尿失禁？
4.对于患者的诊断和治疗，应进行哪些辅助检查？
应做血尿常规、头部CT、脑电图、血糖、电解质、胸片等。
5.本病的诊断和长期医嘱应当如何写（或者写出治疗方案）
诊断：脑梗死后癫痫持续发作
①一级护理。②鼻饲饮食。③吸氧。
**止抽，甘露醇降颅内压，消炎支持，护脑等治疗。[/hide]

s****1

清热化痰 开窍醒神 祛瘀通便

星****息

回复 1# 杏林之春


   



1、应做哪些检查：癫痫状态患者辅助检查，应在迅速控制发作前提下酌情进行，如脑心图、血糖、头颅CT、心电图、全胸片。
2、患者来诊后有抽搐发作时，医生首先检查呼吸道是否通畅。
3、对于病史的了解，应重点了解以前有没有反复发作史及服药史。
4、.对于患者的诊断和治疗：诊断：继发性癫痫（脑卒中后迟发性癫痫发作）癫痫持续状态。治疗主要是保持呼吸道通畅，迅速控制抽搐（可用安定）；应进行哪些辅助检查：脑电图、血糖、血常规、头颅CT，全胸片，心电图。
5、治疗原则：保持呼吸通畅、迅速止痉、常规吸氧、脱水降颅压、抗感染、控制血糖血压，纠酸及电解质紊乱、对症支持，以及后期抗癫痫药物维持治疗。


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D****2

　　 该患者主要表现有抽搐发作，神志不清，且呼吸困难，所以首先应给患者吸氧、吸痰，保持气道通畅。迅速给患者应用止抽药，并急检血气分析。待病情平稳后，再详细了解病史和进行详细的体格检查。如经过上述处理后，患者呼吸困难仍不缓解，血氧分压明显降低，则应给患者做气管切开术。

2
　　 患者在抽搐发作时，医生首先要观察瞳孔，注意瞳孔是否散大，光反射是否消失。同时观察有无意识障碍、面色发绀，有无舌咬伤和尿失禁，以及抽搐时肢体有无阵挛、强直发作等。

3
　　 因为患者抽搐时多伴有意识障碍，对抽搐多无记忆，故应向目击者了解抽搐发作情况。应了解有无诱因，抽前有无先兆，抽时有无意识障碍，面及口唇有无发绀，抽搐持续时间，有无舌咬伤及尿失禁。抽搐发作的时间、地点，发作时有无外伤，以及肢体抽搐时的表现。并应了解服用止抽药情况和既往有无脑部疾病史及脑部外伤史。

4
患者当前的主要症状是抽搐、发热和呼吸困难，所以首要问题是查明抽搐和发热原因，故应化验血常规，拍胸片。另外，应做头CT扫描，注意有无脑出血、脑梗死及脑瘤等病灶。还应做脑电图检查，确定抽搐的性质。
　　５患者目前诊断脑梗塞继发癫痫
长期医嘱
　　Ｉ级护理
　　鼻饲饮食
　　吸氧
　　保持气道通畅
　　**１0mg静脉推注(慢)，然后ＮＳ500ml加入**80mg静脉滴注。
　　20％甘露醇溶液１50ml，ｂｉｄ
　　ＮＳ250ml加入头孢呋辛３．０，ｂｉｄ。
　　　ＮＳ１００ｍｌ加入红花注射液３０ｍｌ　ｉｖ　ｄｒｉｐ　　ｑｄ
　　苯妥英钠0．1g，ｔｉｄ。
　　阿司匹林７５ｍｇ　ｑｄ
　　脑心通　２粒　ｔｉｄ[/hide]

g****1

本病特点：58岁。反复抽搐，昏迷2天。2年前脑血栓，右侧肢体瘫，抽时神志不清，每次抽3-5分钟，抽后不明白约30分外，有时伴舌咬伤及尿失禁发作前无明显诱因与先兆。白天和睡眠中均有抽搐发作，神志不清，查体:呼吸困难，痰多，口唇及面部轻度发绀，体温38.9度，双肺痰鸣音及细小水泡音，双侧Hoffman征及Babinki征均阳性。CT示：陈旧性脑梗死
讨论：1.做为急诊患者，首先要做的检查是：脑电图，血糖。血常规电解质，心电图，有条件应用mri检查，进一步确定颅内血管病变，占位性变。病情缓解后做胸片和其它检查。

2:抽搐发作时，医生查体应重点检查生命体征，体温，呼吸,脉搏,血压，有无呼吸道的梗阻，神经病理征的检，有无舌咬伤及至命外伤。
3.对于病史的了解，应重点了解，遗传史，脑伤史，脑血管病史，每次发作表现过程。
4.诊断：(1)继发性癫痫，癫痫持续状态。（2）肺部感染(3)糖尿病昏迷（高渗性，酮症待查）？（4）脑血管意外待查。
5治疗:（1）首先保持呼吸道通畅，吸氧(2)速控制症状，首选安定，（3）防止脑水肿控制肺部感染，对症治疗，注意血压血糖电解质变化，
6辅助检查:脑电图，血常规，血糖，血脂，电解质，脑mri,心电图，胸片，条件许可行脑脊液检查，

7医嘱:病因治疗，控制血压，脑血管保护用药，确定发作类型，选用相应药品，如卡马西平150mg,tid长期服用，首选安全有效便于购买的药物，控制二到三年后，可根据情况适当减量。

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g****1

忘了加密到一千积分

t***e

1，急诊应做全面系统的查体，但主要是神经系统检查。呼吸、心律、血压、瞳孔等检查。
2，检查意识水平、面部表情、眼球活动、头部和肢体运动过程。注意抽搐发作时伴随的症状。
脑电图检查很重要。
3，病史采集：了解发作前有无先兆，发作时表现，持续时间，发作后的状态，发作频率，诱发因素，间歇期状态等。
4，辅助检查：头部MRI，脑电图，脑电图同步监测，发作期及发作间期SPECT检查，PET。脑脊液检查，胸部CT。ECG，血、尿、粪常规，生化分析
5，诊断：癫痫
肺炎
神经内科护理常规，二级护理，普食，培护，丙戊酸钠0.4g po  bid  尼莫地平30mg  po  tid
头孢哌酮4.0  ivgtt qd
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午**灵

讨论：1.做为急诊患者，来诊时医生应该做哪些检查？
除了详细的体格检查外，还需要心电图，血糖，电解质，脑脊液等检查。
2.患者来诊后有抽搐发作时，医生查体应重点检查什么？
眼球有无震颤，凝视，神志，有无意识障碍，有无牙关紧闭及角弓反张，抽搐是全身性还是局限性的，神经系统检查等。
3.对于病史的了解，应重点了解什么？
有无发作史，有无头部外伤史，有无高血压冠心病史，有无脑梗赛病史，有无犬类咬伤史。
4.对于患者的诊断和治疗，应进行哪些辅助检查？
诊断：继发性癫痫，癫痫持续状态，肺部感染 脑梗赛，高血压，糖尿病
治疗：1、发作时：平卧，保持呼吸道通常，防止舌咬伤，给予安定，苯**钠肌肉注射，水合氯醛保留灌肠。2、查找病因，若是肺部感染为诱发引起的需要给予抗生素。吸氧。3、防止脑血管意外的发生。
辅助检查：血尿常规，心电图，电解质，CT，脑脊液等检查
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想**拟

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北**赵

1急诊患者时，当迅速体格检查掌握呼吸 血压 脉搏及体温生命体征，了解心肺肾重要脏器功能，意识状态等，结合临床及病史做出判断，并给予治疗处理以及检查。
2在病史方面，我们当先了解有无引发此病的相关病史。
3诊断：继发性癫痫
肺部感染
脑血栓后遗症
高血压
糖尿病
4治疗：
抗癫痫药、镇静药应用，抗感染，降压
医嘱很长时间没有开这方面的！请各位同仁指正，
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冷*

1，生命体征的检查，神经系统检查，心脏体检。口腔气味的检查。
2，发作时，首先看口舌、心脏，观察：面色、瞳孔、大小便、意识、巴氏征、抽出范围及持续时间。
3，重点了解发热史及与本次抽搐史关系。再有，本次抽搐与以往不同点。
4，诊断:脑炎。辅助检查，头CT、腰穿、血常规。
5，治疗：头偏一侧、禁食监测，降温、抗癫痫抗病毒、激素。预防应激性溃疡，二重感染、痰栓。[/hide]

h****e

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杏**春

1.做为急诊患者，来诊时医生应该做哪些检查？
该患者来诊后仍有抽搐发作，神志不清，且呼吸困难，患者有呼吸衰竭的表现。当前危及患者生命的是抽搐和呼吸困难，所以首先应给患者吸氧、吸痰。然后简单了解患者在急救车上的用药情况，迅速给患者用止抽药，并急检血气分析。待病情平稳后，再详细了解病史和进行详细的体格检查。如经过上述处理后，患者呼吸困难仍不缓解，血氧分压明显降低，则应给患者做气管切开术。

          2.患者来诊后有抽搐发作时，医生查体应重点检查什么？
患者在抽搐发作时，医生首先要观察瞳孔，注意瞳孔是否散大，光反射是否消失。同时观察有无意识障碍、面色发绀，有无舌咬伤和尿失禁，以及抽搐时肢体有无阵挛、强直发作等。

          3.对于病史的了解，应重点了解什么？
因为患者抽搐发作持续时间短，来诊时，大多数已不抽搐，而患者抽搐时多伴有意识障碍，对抽搐多无记忆，故应向目击者了解抽搐发作情况。应了解有无诱因，抽前有无先兆，抽时有无意识障碍，面及口唇有无发绀，抽搐持续时间，有无舌咬伤及尿失禁。抽搐发作的时间、地点，发作时有无外伤，以及肢体抽搐时的表现。并应了解服用止抽药情况和既往有无脑部疾病史。

          4.对于患者的诊断和治疗，应进行哪些辅助检查？
患者当前的主要症状是抽搐、发热和呼吸困难，所以首要问题是查明抽搐和发热原因，故应化验血常规，拍胸片，以便更好的选择抗生素。另外，应做头CT扫描，注意有无脑出血、脑梗死及脑瘤等病灶。还应做脑电图检查，确定抽搐的性质。
该患者头CT扫描见陈旧性梗死灶。

          5.本病的诊断和长期医嘱应当如何写（或者写出治疗方案）
该患者属脑梗死后癫痫发作。按照脑卒中后发生癫痫的时间分为脑卒中后早期癫痫和脑卒中后迟发性癫痫。一般认为脑卒中后早期癫痫发作，在急性期可抗癫痫治疗，而恢复期则不需要进行长期的常规抗癫痫治疗。但对于脑卒中后迟发性癫痫发作者，则应进行长期抗癫痫治疗。应该患者是在脑梗死1年后发生癫痫发作，故属于脑卒中后迟发性癫痫发作，故应长期服抗癫痫药物。可口服苯妥英钠0．1g每日3次，或口服卡马西平0．1g每日3次，或其他抗癫痫药物。

冷*

回复 16# 冷丁


    发热误导了俺，俺把以往的卒中后癫痫与本次割裂开了。俺又杀了一良民。呜呜呜。

杏**春

回复  冷丁


    发热误导了俺，俺把以往的卒中后癫痫与本次割裂开了。俺又杀了一良民。呜呜呜。
冷丁 发表于 2012-6-8 11:43

                               
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    一个医生就是在不断的学习中总结，这样以后就不会再犯同样的错误。

冷*

超斑说得是。医生是该不断丰富自己的学识，再结合临床，不断分析、揣摩，才能减少漏、误诊。赢得别人的尊敬。

开****u

请问这个病最终的诊断应该靠在哪里呢