不同病因心力衰竭的治疗

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不同病因心力衰竭的治疗


第一节 心力衰竭病因的变化


一、慢性心力衰竭的常见病因

心力衰竭绝非最终诊断，明确心力衰竭的病因、心力衰竭的加重因素以及合并其它疾病情况对于治疗有重要意义，对所有病人均应仔细分析。慢性心力衰竭的病因可能为：心肌功能不全、心律失常、心脏瓣膜病变、心包疾病或心律失常诱发、贫血、肾脏或甲状腺功能不良，抑制心脏药物可加重心力衰竭，偶尔也可以是心力衰竭的病因。急性肺水肿和心源性休克与慢性心力衰竭的病因类似，但肺水肿很少由于心包疾病所致。

在美国和欧洲，冠状动脉疾病在心力衰竭病因中占左室收缩功能不良病人病因的三分**，即冠心病 65.85％(30.84％ 有心肌梗塞史), 高血压 36.03％, 扩张型心肌病 11.97％。

二、我国慢性心力衰竭病因的变化

在中国，心力衰竭的病因也有了很大变化，据吴宁教授（2001年兰州心力衰竭会议）报告，根据全国各地41家医院1980、1990、2000三个全年段10795例住院慢性心力衰竭病人回顾性调查资料，慢性心力衰竭病因中，风心病比例明显下降（但仍高于西方国家），而冠心病和高血压比例明显上升（见表1）。另据我国五十家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20% ；死亡率却占40% ，提示预后严重，五年存活率与恶性肿瘤相仿。

表1 1980、1990、2000年中国10795例心力衰竭病人病因分布

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1980年 1990年 2000年

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高血压 5.6% 7.7% 11.0%

冠心病 33.7% 36.5% 53.3%

风心病 44.2% 35.8% 16.7%

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由戚文航教授领衔的研究小组[2]，对上海市12家三级甲等医院的2400例住院的心衰病人进行调查，重点是对1980年、1990年、2000年三个年份的心衰病人的发病原因、患病率、 治疗方法的演变进行了大量的对比分析，发现20年来心衰的病因、发病年龄、病死率等都发生了很大的变化。

调查结果显示：上海心衰病人发病原因1980年主要是心脏瓣膜病变，风心病引起的心衰占47％，到了1990年和2000年分别只占24.3％和8.9％；而冠心病引起的心衰呈上升趋势，由1980年的29.1％上升到1990年的38.8％和2000年的50％。（见表2）。

表2. 1980、1990、2000年2178例心力衰竭患者病因分布

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不同病因在3个年度住院患者中的构成比(%)

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1980年 1990年 2000年

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风湿性瓣膜病 46.8 24.2* 8.9**

冠心病 31.1 40.6 55.7

高血压 8.5 10.3 13.9#

扩张型心肌病 6.0 6.9 7.5

其他 7.6 18.0 14.0

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*注：与1980年比较，*P<0.0001；与1990年比较，**P<0.0001,#P=0.04


第二节 扩张型心肌病的治疗


扩张型心肌病心力衰竭在治疗前应当明确心力衰竭治疗的总步骤：①根据诊断标准明确病人患有心力衰竭；②明确现有的疾病特点：肺水肿、呼吸困难、乏力、外周水肿；③评价症状严重程度；④明确加重心力衰竭的因素；⑤明确与心力衰竭有关的伴发疾病及其治疗；⑥评估预后；⑦预测并发症；⑧病人及家属健康教育；⑨选择合适的治疗；⑩监测治疗情况并适当调整。其间，应当努力寻找扩张型心肌病的病因。针对病因采取特异治疗措施疗效更好。

一、无症状性收缩性左室功能不良的治疗

总的来说，射血分数越低，发生心力衰竭的危险越大。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂建议用于所有左室射血分数降低的病人。对于无症状的病人不建议使用***，因为***对于有症状病人的疾病进程影响极小，因此对于无症状病人也很难奏效。

二、有症状而没有体液潴留的治疗

所有有症状的心力衰竭病人，如果没有禁忌症，均应使用ACEI和β受体阻滞剂。如果没有体液潴留：ACEI逐步递增至大规模对照试验中使用的靶剂量。加用β受体阻滞剂并递增至大规模对照试验中使用的靶剂量。如果病人仍然有症状：①重新考虑诊断；②加用利尿剂；③加用洋地黄。

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三、有症状有体液潴留的治疗

有体液潴留体征时：利尿剂与ACEI和β受体阻滞剂合用。

首先考虑使用ACEI和利尿剂，当症状改善后，例如液体潴留消失，尝试减少利尿剂剂量，但保持最佳剂量ACEI。为避免高血钾，使用ACEI前避免使用保钾利尿剂。如果持续存在低血钾则加用保钾利尿剂。 加用β受体阻滞剂并逐步增加剂量至大规模对照试验中使用靶剂量.使用强心甙的窦性心律病人在严重心力衰竭缓解后应当继续使用强心甙治疗。不能耐受ACEI或β受体阻滞剂的病人，可考虑使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和其它药物。正在合用ACEI和β受体阻滞剂的病人应当避免使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

四、恶化及晚期心力衰竭的治疗

从NYHA Ⅳ级恢复至NYHA Ⅲ级6个月或目前处于NYHA Ⅳ级的病人应当使用小剂量的螺内酯（每日12.5-50mg） ，常需加用强心甙。可增加袢利尿剂的剂量。联合应用利尿剂（袢利尿剂加上噻嗪类利尿剂）常常有效。必要时考虑心脏移植。

晚期心力衰竭（诊断明确并经过正规治疗仍处于NYHA Ⅳ级的病人）病人应当考虑心脏移植，除了上面所列出的药物治疗以外，晚期心力衰竭病人可以间断使用正性肌力药物（静脉注射拟交感神经药物，多巴胺受体激活剂和/或磷酸二酯酶类药物） ，但应当明确这些临时治疗的目的是将来能进行对病人的有益治疗。

等待心脏移植的病人，有时使用主动脉内气囊泵或心室辅助设施、血滤或血透等循环支持也是必要的。但也必须是配合病人的长期治疗。

五、有特异治疗措施的扩张型心肌病

某些扩张型心肌病具有明确的病因，通过病因治疗可显著改善心力衰竭的进程（表3）。因此，应当努力寻找扩张型心肌病的病因。

表3 有特异治疗措施的扩张型心肌病

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心肌病 临床线索 特异治疗

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冠心病 心绞痛、心肌梗死、异常Q波 冠状动脉再通术

酒精性 饮酒史、GGT升高 戒酒

心瓣膜病 体格检查、超声心动图 手术治疗

血色素沉着 糖尿病、皮肤青铜色、肝硬化、铁蛋白增高 螯合物、静脉放血

结节病 结节病的临床表现 激素

支原体性 肺炎、冷凝集试验、痰培养 抗生素

低血钙 甲状腺手术、神经肌肉兴奋性、QT间期延长 钙、甲状旁腺激素

低血磷性 酒精中毒、静脉高营养、糖尿病酮症酸中毒 磷

尿毒症 血清尿素氮、肌酐 透析

嗜铬细胞瘤 高血压、相应的临床表现、儿茶酚胺 手术

甲状腺机能亢进 相应的临床表现、甲状腺功能试验 抗甲状腺药、放疗、手术

缺硒 地区性 硒

动静脉瘘 外伤性、连续性杂音 手术

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第三节 冠心病心力衰竭的治疗


一、控制冠心病危险因素

冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰竭的主要病因，积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等，可减少发生心力衰竭的危险性。建议根据治疗指南控制收缩性和舒张性高血压；根据治疗指南治疗血脂异常；避免增加心力衰竭危险的行为（例如吸烟、酗酒和心脏毒性药物）；在有动脉硬化性血管疾病史、 糖尿病或高血压和其它相关心血管病危险因素的病人可使用ACEI。

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（一）治疗高血压和高脂血症

收缩压和舒张压的升高是心力衰竭进程的主要危险因素，长期治疗收缩性和舒张性高血压可以降低心力衰竭的危险。SHEP试验（Systolic Hypertension in the Elderly Program），降低血压使卒中危险性降低30%，心衰危险性降低49%（P＜0.001），特别是以往有心肌梗死史者，发生心衰的危险性降低达81%（P=0.002）。应当根据已经发布的治疗指南积极控制收缩压和舒张压。有心血管病危险因素病人（例如糖尿病）其血压的靶目标应当降得更低。抗高血压治疗常常是数种药物合用，最好使用同时可以治疗高血压和心力衰竭的药物（例如利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂）。

高脂血症的治疗（根据已经发表的指南）可以降低心肌梗死病人死亡率和心力衰竭发生率。4S（Scandinavian Simvastatin Survival Study）试验表明，降低胆固醇后，不仅使总死亡率降低30%，而且发生心力衰竭的危险性亦降低了20%（P=0.015）。

（二）治疗糖尿病

糖尿病可以使没有结构性心脏病的病人较易出现心力衰竭，并对心力衰竭病人的预后有不良影响。应当努力控制血糖的升高，尽管尚无证据表明控制血糖可以降低心力衰竭的危险。另外，ACEI可以预防糖尿病病人终末器官疾病发展并预防临床事件的发生，即使不伴有高血压。HOPE试验对心血管高危人群不伴有心衰或左室功能低下者应用雷米普利治疗，结果心血管事件的复合危险性降低22%；心力衰竭的危险性亦降低16%。

二、防止冠心病心力衰竭的发展

（一）急性心肌梗死

刚发生急性心肌梗死的病人，输注溶栓药物或使用经皮冠状动脉治疗可以降低心力衰竭发展的危险。这些治疗可以减少病人的死亡，特别是有陈旧心肌梗死的病人。急性心肌梗死的病人使用ACEI或β受体阻滞剂（或两种药物合用）也可受益，如果在缺血事件发生不久开始治疗，可以降低再梗塞或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。

已有左室功能不全，不论是否伴有症状，应用ACE抑制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性，这有以下的临床试验加以证实。SAVE（Survival and Ventricular Enlargement）试验、AIRE（Acute Infarction Ramipril Efficacy）试验、TRACE（Trandolapril Cardiac Evaluation）试验，均入选心肌梗死后病人，应用ACE抑制剂分别使总死亡率降低19%、27%和22%；心衰发生的危险性降低22%、23%和29%。SOLVD（Studies of Left Ventricular Dysfunction）预防试验，观察缺血或非缺血性心脏病，射血分数≤35%、无或仅有轻度心衰症状的患者，应用依那普利治疗，结果因心衰死亡和住院的复合危险性降低20%。

（二）冠心病心力衰竭的长期治疗

有心肌梗死病史的病人应当积极治疗高血压和高脂血症，因为在有心肌缺血事件的病人中治疗这些心血管病的危险因素可以得到更多的益处。近期有心肌梗死的病人还应当使用ACEI和β受体阻滞剂，在心脏缺血事件发生数天内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示长期使用ACEI可以降低主要心血管病事件的发生，即使是在心肌梗死后数月或数年才开始治疗。


第四节 心脏瓣膜病心力衰竭的治疗


在瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。

国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进行介入治疗或手术置换瓣膜，因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，应当考虑瓣膜置换外科手术，即使心室功能已经受损。

迄今为止，应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂，β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。

ACE抑制剂具有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等。主动脉狭窄患者亦应避免应用β阻滞剂等负性肌力药物。二尖瓣狭窄患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。β阻滞剂仅适用于心房颤动并快速室率或有窦性心动过速时。

血管扩张剂包括ACE抑制剂主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全（AR）患者，目的是减轻后负荷，增加前向心输出量而减少返流。可应用于以下情况：①有症状的重度AR患者，因其它心脏疾病或非心脏因素而不能手术者；②重度心衰患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常，此时，不能应用负性肌力药；③无症状AR患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期；④已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常。

无症状的慢性二尖瓣关闭不全（MR）患者，射血分数正常时，并无后负荷增加，因此，应用降低后负荷的药物使患者处于低后负荷的状态是否有利，尚不清楚，因而扩血管剂仅适用于伴有高血压的无症状性、LV功能正常的MR患者。有症状的MR患者则适用于手术治疗。

一、二尖瓣关闭不全的药物治疗：ACE抑制剂可减少二尖瓣关闭不全并使左室腔减小，特别是在有症状或左室增大的病人，该作用表现得更明显，但要注意使用ACE抑制剂降低后负荷可能掩盖了左室功能不全。没有试验证实在无症状的严重二尖瓣返流病人使用血管扩张剂的疗效。

二、主动脉瓣关闭不全的药物治疗：主动脉瓣关闭不全是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的瓣膜病。研究最多的药物是硝苯吡啶。在一项与***的比较研究中，硝苯吡啶可以延缓严重无症状主动脉瓣关闭不全病人做主动脉瓣置换术的时机。另外，采用硝苯吡啶的病人可缩小心室腔并提高射血分数。严重主动脉瓣返流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。几项研究[31,32] 显示严重主动脉瓣返流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯哒嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但是，病人对于这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭或死亡的危险。

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三、二尖瓣狭窄的药物治疗：二尖瓣狭窄的药物治疗方法非常有限。没有药物可以改善生存率，尽管利尿剂可改善充血性症状，***也可缓解症状，特别是有快速房颤的病人。其它控制心律的药物，例如β受体阻滞剂和非双氢吡啶类钙拮抗剂（例如地尔硫卓、维拉帕米）也可治疗快速房性心律失常，抗心律失常药物还可以用于维持窦律。但由于左房进行性扩大，将使治疗越来越困难。二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生中风的危险性高，应当使用抗凝药物。相反，窦律的病人则没有血栓的危险。

四、主动脉瓣狭窄的心导管治疗：对于超声心动图诊断不明确的病人，可以做心导管检查，心导管检查的主要作用是排除伴发的冠心病，在此比其它瓣膜病更重要，因为主动脉瓣狭窄主要发生在老年人。通过心导管可做经皮球囊瓣膜成形术，但与PBMC治疗二尖瓣狭窄不同，主动脉瓣狭窄的瓣膜成形术常常不成功，其出血和栓塞的发生率较高，6个月的成功率较低。

五、心脏瓣膜病药物治疗及手术指征总结如表4


表4 心脏瓣膜病药物治疗及手术指征一览表

瓣膜疾病 药物治疗 手术指征 手术方法

二尖瓣关闭不全 无；高血压、左室功能不全时可用降低后负荷的药物 严重二尖瓣关闭不全伴有下列情况：症状；左室扩大（收缩末径＞4.5 cm）左室功能不全（左室射血分数＜60%）肺动脉高压和房颤 二尖瓣修补 二尖瓣置换

主动脉瓣关闭不全 降低后负荷的药物（例如硝苯吡啶） 严重关闭不全伴有下列情况：症状；左室扩大（收缩末径＞5.5 cm）左室功能不全（左室射血分数＜55%） 主动脉瓣置换

二尖瓣狭窄 无；可考虑利尿剂和控制心律的药物；房颤需抗凝和心律控制，其他病人不用抗凝 中度或重度二尖瓣狭窄（二尖瓣口面积≤1.5cm2）伴有症状 经皮球囊二尖瓣扩张(PBMC)二尖瓣修补二尖瓣置换

主动脉瓣狭窄 无 严重主动脉瓣狭窄（主动脉瓣口面积≤1cm2）伴有症状；无症状但有左室功能不全也可考虑 主动脉瓣置换

踏**痕

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