夜班遇到的问题辑录（十七）缺血性肠炎合并败血症？

阿**哥

小便进一步减少，每日在1000ml-1500ml。

安老师这里应是笔误吧

阿**哥

       病例特点：

       1、老年女性患者，既往患高血压、冠心病史多年。

       2、症状：患者5天前无明显诱因的出现发热、头晕，随后出现乏力、食欲差、腹痛、腹泻，治疗无效继而症状加重并出现结膜水肿、尿少。

       3、体征：T36.5°C，P92次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。急性病容，精神不振。面部浮肿，眼睑轻度浮肿，结膜II°水肿。咽充血，软腭可见针尖状密集出血点，躯干皮肤散在出血点。心音强弱不等，心律100次/分，心律不齐。全腹压痛，压痛点较弥散。

       4、辅助检查：血常规：血RT:WBC:24.3×10^9/L,N:73.1% ,L:21.6%,Hb:140g/L, PLT:49×10^9/L；尿常规：Pro2+，BLD2+，大便常规：黄色稀便。RBC+-,脓球+，OB+。心电图示心房纤颤。

       5、治疗经过：入院后给予抗感染、对症支持治疗，未再发热，但出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛，经解痉、对症处理腹痛可缓解。小便进一步减少，每日在1000ml-1500ml。

       试分析如下：

       本例诊断是什么？

       老年女性患者以发热、头晕为首发症状，伴血压90/60mmHg，有皮肤粘膜出血点及出血征象（软腭可见针尖状密集出血点，躯干皮肤散在出血点，尿常规示潜血2+，大便常规粪便隐血实验阳性），肾脏损害征（面部浮肿、眼睑轻度浮肿、结膜II°水肿，尿常规示尿蛋白2+、潜血2+），胃肠道症状（食欲差、腹痛、腹泻，入院治疗后出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛）及全腹压痛、压痛点较弥散（应为肠系膜充血、水肿所致），结合血常规白细胞升高（24.3×10^9/L），血小板降低（49×10^9/L），考虑流行性出血热可能性大。

       流行性出血热的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害、临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征。典型临床症状表现为“三红三痛征、醉酒面容”，即颜面、颈部及胸部皮肤充血潮红，头痛、腰痛、眼眶痛或全身疼痛无力，眼球结膜水肿、眼睑和面部浮肿，口内软腭、咽部及眼睛球 结膜出血，腋下、胸背部皮下出血等。该例患者需与猩红热相鉴别，猩红热起病多急骤，以发热、咽峡炎和皮疹为主，其皮疹特点多于发病第2日出现，48h后达到高峰，然后依出疹先后的顺序消退，常于2～4天可完全消失，皮疹消退后开始脱皮。多有“口周苍白圈、草莓舌”等典型体征。猩红热可并发肾炎而出现水肿及少尿，但多伴有高血压。

       引起少尿倾向的原因？

       引起患者少尿倾向的原因主要是肾脏受损，患者现处于低血压期，（流行性出血热临床上可分为发热期，低血压期，少尿期，多尿期，恢复期等五期，但也有交叉重叠。少尿期多出现于病程第5～7天，此期胃肠道症状、神经系统症状和出血显著）。

       基层医院如何处理？

       一般治疗：应严格卧床休息，避免搬运，以防休克，给予高营养、高维生素及易消化的饮食。

       1）房颤：心律100次/分，患者不伴有明显症状，可卧床休息适时给予镇静剂。

       2）发热期的治疗：给高热量、高维生素半流质饮食，补充足够液体，同时给予抗病毒、激素、免疫药物、止血抗凝（根据出血情况，酌情选用止血敏、安络血及白药，但早期应避免使用抗纤溶药物）等治疗。

       3）低血压期的治疗：一旦休克发生，应积极补充血容量，调整血浆胶体渗透压，纠正酸中毒，调节血管舒缩功能，防止DIC形成，提高心脏搏出量等。

       4）少尿期的治疗：患者出现少尿现象时，必须严格区别是肾前性抑或肾性少尿，确定肾性少尿后，可按急性肾功能衰竭处理。通常给予高热量、高维生素半流质饮食，限制入液量，可根据患者排出量决定摄入量；即前一日尿量、大便与呕吐量加400ml。当发生少尿或无尿时，要严格控制液体，24小时入液量不宜超过1000ml，并以口服为主。

       5）多尿期的治疗：多尿主要引起失水和电解质紊乱，如低钾血症等。应补充足量的液体和钾盐，以口服为主，静脉为辅，过多静脉补液易使多尿期延长。