【讨论】多浆膜腔积液原因待查

程*美

患者,男，26岁，因“胸闷，气急2月余伴咳嗽，腹胀。”于2006年04月06日 拟“多发性浆膜腔积液”收入我病区我科。
患者长期从事水晶制造业。去年十月工作中不慎从7米高处跌落，右侧背部挫伤，无骨折。经住院外科清创，缝合处理后好转出院，并能正常工作。今年1月份起自觉活动后胸闷，气急，并伴有腹泻一日4次，呈灰黑色，质稀。至周庄医院就诊大便常规示正常。随后胸闷未见明显好转，又出现腹胀，纳差，夜间盗汗等症状。遂至江阴人民医院就诊，B超：肝肿大，右侧胸腔积液，腹水。PPD(-)。CRP升高。诊断为多浆膜腔积液，肺部感染。经抗感染，营养心肌等治疗，未见明显好转，建议转院治疗。遂至上海仁济医院就诊，查ANA,ENA ds-DNA均阴性。曾自服速尿，症状无明显好转，腹胀加重。故来我院门诊，为进一步治疗收治入院。入院时，患者胸闷，活动后气促明显，腹胀，纳差，时有腹泻，夜间盗汗明显，口干，无明显消瘦，体重增加10斤左右。腰围原先106cm,现在116cm。
既往史：15岁时有黑便病史，当地治疗后未再发。否认其他系统疾病史。否认输血史。去年十月工作中不慎从7米高处跌落，右侧背部挫伤，无骨折，经住院外科清创，缝合处理后好转出院。否认其他手术史。否认药物过敏史。
体格检查：神清气微促，步入病房，形体适中，对答切题，查体合作，自动**，唇甲微绀。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。右侧背部及长约25厘米陈旧疤痕。头颅无畸形，毛发分布正常。眼裂无增宽，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射正常。咽无充血，双扁桃体不大；颈软无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈V逆流征阴性，气管无偏，甲状腺无肿大。胸廓对称，两肺呼吸音低，右肺呼吸音低，左肺可及少量湿啰音，左肺底呼吸音低。心界向左扩大，心音遥远，心律：98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹膨隆，腹壁静脉无显露，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾触及不理想，移动性浊音（+），肠鸣音正常，肝脾肾区无叩痛。脊柱无畸形，四肢运动自如。双下肢微肿。神经系统生理反射存在，病理征未引出。舌红质暗苔薄白腻，脉沉细。全身未闻及异常声息气味。
入院前实验室检查：
江阴人民医院：06-3-2 电子肠镜：未见异常。B超：肝肿大，腹水，脾脏轻度肿大，右侧胸腔积液。骨穿：大致正常。T4 185.83升高 TSH 7.99升高。c反应蛋白：17.2。ANA(-) DS-DNA(-)。心超：心包积液（中量）。胸部CT:心包积液，右侧胸腔积液，腹水，右下肺、左肺炎性病变。纵隔淋巴结显示。腹水常规：淡黄色，略浑浊，李凡他（+），有核细胞计数：400，中性10%，淋巴90%，红细胞++。
仁济医院：06-3-31 ANA(-),ENA(-),DS-DNA(-)。
患者入院后，于第三天抽金黄色腹水约500毫升，腹水培养：无细菌生长。PSA1.29,FPSA 0.33,FPSA/PSA 0.25,TSH 8.365升高。腹水常规：颜色：黄色，清晰度：浑浊，碱性，比重 1.018，蛋白定性++++，李凡他：弱阳性。糖定性：阴性。白细胞：670，沉淀后红血球++++，淋巴细胞：99%，组织细胞：1%腹水涂片：未见肿瘤细胞。第四天在B超定位下抽血性胸水780ml,标本送常规、生化、ADA、培养、找脱落细胞、找抗酸杆菌、肿瘤指标等检查,待回报。
现在患者治疗以纠正电解质，降尿酸，利尿为主。症状体征同入院时。
我院实验室检查：
血常规：白细胞6.4×10^9/L，红细胞6.43×10^12/L，血红蛋白166×10^9/L，血气分析：PH7.44,二氧化碳分压 33.30，氧饱和度97.10。氧分压 85.60。血沉2.0，血结敏（-），凝血酶原时间16.1秒，CRP 10.4，ADA 16, 尿常规：蛋白微量，白细胞3-4，胆红素40.5umol/L，直接胆红素 18.2，间接胆红素22.3umol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸884umol/L，血钾3.0，氯94mmol/L，心功能正常。痰培养中未找到抗酸杆菌；血糖：8.2升高，总蛋白37.6下降，乳酸脱氢酶：79下降；免疫全套：正常；胸片：右上肺高密度影，感染？肺不张？两侧胸腔积液，建议CT检查，心影增大，心包积液？心电图：ST-T改变；大量胸腔及腹腔积液；心包：心包积液（少至中量）。血CA125>600,腹水培养：无细菌生长。PSA1.29,FPSA 0.33,FPSA/PSA 0.25,TSH 8.365升高。腹水常规：颜色：黄色，清晰度：浑浊，碱性，比重 1.018，蛋白定性++++，李凡他：弱阳性。糖定性：阴性。白细胞：670，沉淀后红血球++++，淋巴细胞：99%，组织细胞：1%腹水涂片：未见肿瘤细胞；痰涂片：未见肿瘤细胞。胸部CT：右下胸腔大量积液，右下肺受压不张，心包积液。肝肿大，大量腹水，建议进一步检查。痰培养：正常细菌；腹水找抗酸杆菌：未找到；痰找抗酸杆菌：未找到。腹水肿瘤指标：CA125>600升高。

求**上

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若*

有些难，我还是不要说自己的意见了，等着公布结果哦：-）

n****n

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[ 本帖最后由 nieyanjun 于 2006-4-26 19:01 编辑 ]

清*

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随**扬

　　

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k****9

查甲状腺功能，要考虑甲减

心**码

同意楼上的意见．