【讨论】护理病历讨论（二十一）有奖！

老*头

病人男性，23岁，患结核性胸膜炎两个月，在当地防疫部门服用口服药物，未见明显好转，遂来我院治疗。
入院检查：T：37.5
                   P：96次/分
                  R：20 次/分
                  BP：90/60mmhg
  发育正常，营养中等，左肺呼吸音减弱，气管居中，无黄染和皮疹。B超，左侧胸腔积液3.5
   主诉：胸闷、乏力、午后低热，饮食欠佳，睡眠、二便尚可。有青霉素过敏史。
心理情况：由于经济原因，对住院的时间非常关注，询问何时可以出院，治疗费用需要多少，是否会影响将来的婚姻和生活。

问：1、病人存在的主要护理诊断和护理措施
2、结核性胸膜炎主要临床表现是什么？

请参与讨论者将答案加密，加密办法：[hide=您要加密的分数（建议100）]您的答案[/hide]

妃*里

结核特性胸膜炎的临床表现：
全身中毒症状有：发热、盗汗、乏力、全身不适等。
局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀。
干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、湿性胸膜炎积液量少或叶间积液可无体征。积液量多时可见患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，气管及心脏向健侧移位，患侧语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。

常见护理问题：
1、体温过高；
2、营养失调
3、焦虑
4、潜在的皮肤粘膜受损。

护理措施：
1、卧床休息，限制活动量；
2、鼓励多饮水；每4小时监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理 体温超过38.5℃，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。；
3、嘱其少量多餐，多进食；准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平；
4、卧床病人易发生皮肤的损伤，定时更换**；保持床单位的整洁干燥；急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动；
5、做好心理护理[/hide]

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-4-23 06:32 编辑 ]

1****l

[hide=100]1、知识缺乏:缺乏结核相关知识,措施,向患者讲解结核病的病因、病理、治疗情况，预后及恢复后不影响社交生活等知识，让患者了解相关知识，主动配合治疗。
2、焦虑：与担心经济情况和疾病预后有关，措施：给患者讲解医生尽量用最便宜效果好的药物治疗，讲解用药周期，动员家属亲人给予经济支持。
3、舒适改变：与胸闷不适，乏力，低热有关，措施给患者取半卧位，减轻捕食症状，少做体力活，多休息，发热时注意多喝水，等。
4、有营养不良的可能：与患者患高消耗疾病和饮食不佳有关鼓励患者吃高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鱼、蛋类、奶类、各种蔬菜、水果。
结核性胸膜炎的主要表现：胸闷、气紧、胸痛随呼吸加剧、患侧呼吸音减弱或消失，

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-4-23 06:35 编辑 ]

1****l

忘记加密了
斑竹请给加一下！谢谢

等**功

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎
1干性胸膜炎起病较急，主要症状为胸痛，如胸侧腋下部痛，深吸气或咳嗽时加剧，立即胸隔膜时，痛可放射至颈、肩或上腹部。可有发热、畏寒、肢体乏力和周身不适，体检可发现患侧呼吸运动受限制，胸侧腋下部有局限的胸膜摩擦音。
  2  渗出性胸膜炎发病较急剧，有的则缓起，常有高热 多汗 食欲减退和全身不适。早期胸液不多，可有明显胸痛，随着胸膜渗出液的增多，则胸痛症状减轻或消失，而出现气促和胸闷胀，病人喜卧患侧。体检常见胸廓饱满，呼吸运动减弱哦，患侧叩诊呈浊音或实音啊，语颤 呼吸音减弱或消失。大量积液者，可使气管和心脏向健侧移位。

护理诊断及护理措施：
1体温过高：与细菌感染等因素有关：向家属解释病情介绍治疗方法，用药剂量特别要强调坚持用药的重要性即使临床症状消失，也不要自行停药
2气体交换受损：与胸腔积液压迫使肺不能充分复张，气体交换面积减少有关。嘱其卧床休息待体温恢复正常或胸液吸收后鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。以防止肺失去功能
3有胸痛的可能：与胸膜摩擦有关。可嘱病人患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸部活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给予止痛药
4营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎。胸腔积液引起高热，消耗状态有关：讲解支持治疗的重要性，嘱病人加强营养，进高能量高蛋白及富含维生素的食物，增强机体抵抗力
5心理护理：向病人及家属解释病情介绍治疗方案，减轻病人的疑虑。讲解胸膜炎治愈后对接婚没有影响[/hide]

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-4-23 06:40 编辑 ]

锅*菜

结核性胸膜炎主要临床表现
结核性胸膜炎多发生于儿童和40岁以下的青壮年，按病理解剖可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类。
（一）、干性胸膜炎：其症状轻重不一，有些病人很少或完全没有症状，而且可以自愈。有的人起病较急，有畏寒，轻度或中度低烧，但主要症状是局限性**样胸痛。胸痛系壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛更甚。如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部；病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，当**迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音，此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点。此时，胸膜摩擦音为重要体征。
（二）、结核性渗出性胸膜炎：病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液。典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发烧、乏力、盗汗等结核中毒症状，发病初期有胸痛，多为**性剧痛，随胸液出现和增多，因阻碍壁层和脏层胸膜的互相摩擦，胸痛反而减轻或消失。但可出现不同程度的气短和呼吸困难。病初多有**性咳嗽，痰量通常较少，转移**因胸液**胸膜可引起反射性干咳。体征随胸液多少而异，少量胸液可无明显体征。

病人存在的主要护理诊断和护理措施；
①体温过高；与活动性结核菌感染及脑膜内结核病灶破溃有关。卧床休息，限制活动量。鼓励多饮水。 每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理 。体温超过38.5℃，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。 遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。 遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，并观察药物的疗效和副作用。 指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录。
出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥
②头痛；与结核菌致脑膜内感染。 大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内压升高， 腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压 有关。了解病人对头痛的耐受力水平。 向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法。 使病人保持身心休息，避免紧张、劳累及情绪激动。 保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和**。 分散病人注意力，如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。 当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何**。 各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻头痛。 遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压，减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用，准确记录24h出入水量，测血压、脉搏、心律，每2-4h1次，遵医嘱抽血测电解质，发现异常及时处理。 遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。 对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，则嘱病人立即采取去枕平卧位，并多饮水或低渗盐水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。

③营养失调：低于机体需要量；解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。 嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。 给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，**病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。 饭前、饭后做好口腔护理，**食欲。 病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。 意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。 准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。 每周称体重1次。 提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。

④自理缺陷；将病人常用品放在易拿取的地方。 加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。 将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。 病情允许时，鼓励病人活动，并***完成其自身的日常料理，如自己动手进食→洗漱→沐浴→卫生→上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。 在病人活动的范围内，鼓励病人从事部分生活自理和运动，以增加病人的自我价值感。 提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人自我照顾的能力和信息

⑤语言沟通障碍；与颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍有关。解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短，确定语言困难程度。 运用简单的提问方式，让病人可用"是"或"否"，点头及摇头来回答。 讲话时态度和蔼，并与病人保持眼神的交流。 给病人足够的时间表达清楚，中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。 可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。 根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或相应的提示物，给病人清楚、简单的指导。


⑥有受伤的危险；与颅内高压，结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍，感觉功能紊乱，大脑功能受损有关 评估病人存在可能受伤的危险因素，并尽量避免这些危险因素。
保持环境安静，周围无障碍物，并将病人安排在离护士办公室较近的房间，便于巡视，及时发现问题。 病人外出检查、上厕所派专人陪同，负责其安全。 急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动。 意识障碍、躁动不安时，使用保护性约束，如加护栏以防止病人坠床，同时又允许其适当活动。 使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫，以预防皮肤受损。 必要时遵医嘱给予镇静剂。

⑦潜在的皮肤粘膜受损。绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损，发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等。 感觉障碍易致误伤等。了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。 进行细致的皮肤护理和口腔护理，保持皮肤、口腔清洁。 定时更换**或翻身**，每2h1次，必要时建立翻身卡。 饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理，留置胃管病人，每日行口腔护理2次，并做好其相应护理。 采取预防措施，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、外伤等[/hide]

您说的是结核性脑膜炎的护理诊断和措施，不能加分，抱歉----鱼er

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-4-23 06:42 编辑 ]

小*

1.疲乏  病人乏力倦\怠\长期午后低热\盗汗。与结核杆菌引起的毒血症、机体消耗增加等因素有关。
2.营养失调（低于机体需要量）病人体重下降，消瘦。与结核感染使机体消耗增加，加之抗结核药物引起消化道反应和消化吸收功能障碍，使机体处于摄入营养低于机体需要的状况有关。
3.知识缺乏 病人不理解疾病过程。与认识水平的限制，或办各种原因未能获得疾病的相关知识及医护人员指导等有关。
4.低效性呼吸型态  与结核性胸膜炎有关。
5.有传染的危险  病人有可能将结核病传染给密切接解者。与开放性肺结核有关。[/hide]

疲乏和有传染的危险都不是标准护理诊断，感谢您的参与，鲜花鼓励-----鱼er

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-4-23 06:44 编辑 ]

n****n

[hide=1000]护理措施：１按呼吸系统疾病一般护理常规；２实施呼吸道隔离；３给予高蛋白，高热量，高维生素，易消化的流质或软食；４急性期应卧床休息，胸痛时取患侧卧位；５谨防受凉，保持皮肤清洁，勤换床单和内衣；６掌握用药原则，用量和方法，督促病人按医嘱服药，定期复查，注意观察抗痨药物的疗效和反应；７加强心理咨询，及时掌握病人的心理动态，使其有充分的康复信息．
结核性胸膜炎的临床表现:有结核毒性症状;中高度发热,有时有畏寒,出汗,虚弱,全身不适,脉搏中度增速.初期胸液不多,胸痛明显,待胸液增多,将壁层和脏层胸膜分开，胸痛及消失．大量积液压迫内脏患者出现气急，胸闷，积液约多发生越快，症状越剧，急性大量积液渗出时可有端坐呼吸并有紫绀．如果积液逐渐形成气急可不显著，仅感胸闷，积液**胸膜还可引起反射性干咳．

感谢参与，但您提供的不是标准的护理诊断和护理措施，鲜花送上！----鱼er

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-4-23 06:46 编辑 ]

老*头

点评：感谢大家的参与。此次回答  120PXL的回答比较准确全面，其次是等待成功和妃英里。把大家的答案综合起来，就是这个病历讨论的标准答案了。