【转贴】 浅谈高血压的药物治疗

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高血压是心血管病和动脉粥样硬化、提前死亡的主要因素之一，选择适当用药治疗很重要。用降压疗法可减少卒中、充血性心力衰竭以及肾功能不全等的发生率。但致死性或非致死性心肌梗死未见明显减少，有人认为这是由于降压药的代谢性作用超过了血压下降的效益，尤其对轻度高血压。因而高血压的起始治疗应选用代谢性良好，副作用较小的降压药。而血管紧张素抑制剂（ACEI）和钙拮抗剂（CA）具有副作用小，病人易耐受，控制轻度高血压单一疗法达50%～60%，联合应用达85%～90%之特点，还具有代谢小、副作用小等优点。1988年美国又将ACEI、CA推荐为高血压一期治疗用药，所以，下面将ACEI、CA治疗高血压的临床情况作一比较。


1 单独治疗


ACEI、CA作为一期用药安全、有效。ACEI能控制轻度高血压达60%，最近报道喹那普利达92%，CA可达50%～60%，但ACEI更耐受，不良反应发生率低，并可改善生命质量，降低严重心衰的发生率、病死率。


2 联合用药


对于降压用药物要求:减少血管内容量和钠量，减少交感神经系统活动和心血管对肾上腺素**的效率。通过血管扩张减少外阻力。所以单用ACEI和CA治疗高血压往往会失败，将其与不同机制降压药联合，则可达到预期效果。最近，有资料表明:ACEI和一种阻滞剂合用能较好控制血压，且是安全的。ACEI与CA合用也能增强抗高血压作用，减少利尿剂引起的不良反应，特别是利尿剂所致低血钾、高尿酸血症、高胆固醇血症，ACEI能对抗之。


3 老年、中年、青年患者血流动力学特征


体循环血管阻力（SVR）增加，青年高血压患者（<30岁）心排血量（CO）增加;中年患者（30～60岁）CO减少10%～15%，SVR增加10%～20%;老年患者（>60岁），CO减少25%，SVR增加25%～30%。所以老年人用药，尤其是心血管疾病患者用药，不良反应发生率升高。ACEI、CA均是治疗高血压较好的药物。如Franket报道，喹那普利每天20～40mg能很好控制血压，而无“首剂现象”。硝苯啶与尼卡地平，对窦层结构无抑制作用，由于它们有很强扩张血管的作用而发挥强大的降压效果。它们使冠状动脉、末梢血管、脑和肾血管同时产生明显的扩张，故虽然降低了血压，却不至于减少各脏器的循环血量。


4 糖尿病患者用药


糖尿病高血压患者的降压治疗特别重要，因高血压会加速糖尿病病情恶化，尤其是肾脏损害。ACEI特别适用于糖尿病，末梢血管疾病等并发老年高血压患者。该类药物不仅能减轻后负荷，增加心输出量，而且增加运动的耐受性。ACEI对高血压患者胰岛素抵抗现象有逆转作用。CA不影响胰岛素分泌，不产生脂质代谢异常，无阳痿等副反应。


5 ACEI、CA特别适用于肾衰伴有高血压患者


ACEI、CA能显著增加损伤肾脏血流量，改善肾小球滤过率，但需依据肾功能调整剂量。CA对慢性肾衰、肾动脉CA动脉狭窄的高血压患者适宜，不仅能增加肾血流量，维持肾小球有效滤过压，产生利尿、利钠作用。而且能减轻ATⅡ、儿茶酚胺对肾脏的损害。ACEI还能使呼吸病患者收缩压、舒张压显著下降，同时增加肺活量，更重要的是无支气管痉挛作用，对高血压患者能减轻气道阻力，甚至可逆转组胺的作用。但ACEI在试验及临床上即可引起肾小球内压降低及蛋白尿，在高肾素或严重功能紊乱（Cr>R2mg/di）可引起肾功能恶化，所以必须监测肾功能。


6 不良反应


ACEI、CA均不发生代谢方面的显著变化。CA中如硝苯啶与尼卡地平扩张血管，反射性地引起新鲜感交感神经兴奋，产生心律加快、心悸、干咳、头痛、颜面潮红、下肢水肿和便秘等副作用。前者作用较强，适用于重症高血压，尼卡地平适应中轻度高血压。ACEI的主要的不良反应为药疹、头晕、眼花、干咳、头痛和味觉异常等。


总之，ACEI、CA均是治疗高血压的首选药，无代谢不良，使用安全有效，副作用小;ACEI最适于有心衰的高血 压，CA最适于心绞痛伴高血压;ACEI避免用于双侧肾动脉狭窄的患者，CA避免用于心衰患者。

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