【讨论】此改为什么病

w****u

患者，女，24岁，4月3日曾到外地，4月4日开始出现发热、胸痛，持续一天后查胸片：右上肺第3~4肋间见斑片状阴影，大小约2×2cm，密度比较不均匀。血常规未见明显异常。连续两天予鱼腥草等降热针、药，未见好转，患者自述午后有发热感，体温测量39℃ ，PPD试验呈强阳性，痰结核菌培养（-）。禽流感、肺结核及肺炎？请予病因鉴别及原理。

:handshake

[ 本帖最后由 windy.ru 于 2006-4-11 20:02 编辑 ]

c****i

1.肺结核：青年，潮热，胸片所见较符合肺结核（好发部位、密度、范围），血常规无异常，PPD强阳性，痰结核菌培养阴性不能排除肺结核。不支持点：起病较急，病程短。我还有点疑问就是一周就可出结核菌培养结果？我的印象好像应该费时很长哦，请指教。
2.肺炎：急性起病，病程短，发热胸痛，胸片见肺内斑片状阴影。不支持点：血象不高，胸片表现不典型。应该不是肺炎链球菌肺炎，注意一些少见病原如支原体、军团菌等。
3.禽流感可能性不大：其一，无明确流行病学依据；其二，目前诊断禽流感（H5N1)除流行病学史外，临床有明显呼吸困难甚至呼吸衰竭、败血症、肾功能衰竭、Reye综合征等严重症状有高度提示价值，确诊须病原学检测，而普通型表现并无特异性。

应进一步提供呼吸情况，痰的量、性状、普通细菌及厌氧菌培养，全身情况等资料。

治疗方面，可予正规抗菌素（注意抗菌谱的覆盖面）治疗7－10天后复查胸片，若无效可试行抗痨治疗。

我****1

肺结核可能性大，可纤支镜取痰培养，涂片，及活检。在抗痨基础上可予小剂量激素。

r****b

再次掉在２楼后面～～～汗啊！

１，肺ＴＢ
　　支持：潮热胸痛，胸片所见较符合肺结核（好发部位、密度、范围），PPD强阳性．就差一点就可以诊断痰（－）结核了
　　不支持：还未排除肺部非结核病变，无肺外结核病理证据，无肺部结核病理证据
在这个病例中，个人觉得病程不太重要。我觉得LZ的痰培养应该是普通细菌培养，这点同意2楼意见。

2，肺炎。。。。。
3，禽流感。。。。

治疗。。。。

都同意2楼，55555555

补充：抗生素选用避免喹诺酮和氨基糖甙类。当然不能用利福平（好像国内很少医院作为非结核感染抗生素，呵呵！！~~~《豪斯医生》看多了！

w****u

痰结核菌培养为普通的表面菌培养，如果是专业的培养一般起码要一个多星期才有结果。
患者第四天换药，予阿奇等药，疑是支原体肺炎。用药前体温37.6℃（第三天早上体温为39℃），用药后并没有再发热，间有咳嗽、咳痰，痰主要为白色，早上有淡黄色痰，无味。听诊：呼吸音仍稍弱，并有少量湿啰音。8号X线示：右上肺淡片状密影，大小约8×6cm；右上肺肺炎与浸润性肺结核相鉴别，请结合临床。10号X线示：右上肺淡片状密影较前缩小，密影密度稍不均。已行支原体试验，结果未回～～～
有的医生认为是支原体肺炎，因予相关治疗后，病情得到控制，未见发热，要是结核，体温不可能在抗炎后不再升高；有的认为有肺结核合并肺炎。
接下来还有鉴别的方法吗？:)

[ 本帖最后由 windy.ru 于 2006-4-14 23:25 编辑 ]

r****b

如果是专业的结核菌培养，要上月才会有结果的~一是出不了的~

1，病员的现在的临床表现依然不能排除结核。不一定结核病人都会典型的结核中毒症状，如发热盗汗。痰的情况也不能排除。
2，支原体肺炎有几点是较典型肺炎差异大的地方，
A首先是起病缓慢，初期是感冒症状为主乏力、头痛、咽痛、发冷、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等，头痛显著。
B其次是明显的呼吸道症状，如阵发性**性咳嗽，严重时有喀血。
C再有就是检查X线胸片：为肺纹理增多，肺实质可有多形态的浸润形，多为单叶或单肺段，而且以下叶多见。斑点片状或均匀的模糊阴影。

当然特殊检查如痰、鼻和喉拭子培养可获肺炎支原体，但需时约3周，同时可用抗血清抑制其生长，也可借红细胞的溶血来证实阴性培养，血清病原抗体效价>1:32、链球菌MG凝集试验，效价≥1:40为阳性，连续两次4倍以上增高有诊断价值。这些看你们医院有没有。

个人意见：现在反过来看。病原突发高热，胸痛，继之出现咳嗽，咳痰。常规非抗结核抗感染治疗有效，以及胸片显示肺部病变来看，诊断肺炎成立。但是胸片病变为结核典型病变，而且在常规药物使用后病灶扩大（8号和10号的复查时间太短，意义不大，当然如果病灶消失当然就宁当别论），加之PPD强阳性和临场表现，结核高度怀疑。
                  故 肺结核合并肺炎  可能性较大。
                  病员患结核，没有出现中毒症状，当合并其他感染后出现临床症状，所以常规治疗其他感染后临床症状减轻。这样就解释了在前面鉴别时提到的结核时间短的问题（病员患病没有症状所以没有发现）和用药后体温下降，以及X病灶扩大的问题。
                   建议继续阿齐+头孢3代偏阳抗生素再治疗5—7天后才复查胸片，如果病灶吸收不理想，建议行结核诊断性治疗。现在短期可以做纤支镜肺泡灌洗（很痛苦），血沉，血结核抗体，痰PCR查抗酸（假阳性多，不太可靠），长期可以做专业的结核培养。还要注意搜寻肺外结核的证据，了解有无其他肺外结核的病变。

w****u

厉害，很专业，送花