【资源】消化性溃疡新进展

a***u

消化性溃疡（PU）是临床常见病，其发病率约占总人口的10%左右，因其与胃酸、胃蛋白酶有密切的相关性，通常发生在胃与十二指肠以及酸性胃液相接触的胃肠道之间。自1972年第一代H2受体 拮抗剂西米替丁的发明，消化性溃疡的治疗发生了***性的变化，随后研发的质子泵抑制剂更使PU的疗效的道巨大提高。1982年，在胃内发现了幽门螺杆菌（HP），并证实其与消化性溃疡的发生的密切关系，成为消化性溃疡治疗的一个新的里程碑。用药物根除HP，可以明显减少复发，使消化性溃疡的治疗周期明显缩短，复发率也下降。
目前，临床上用于治疗和预防消化性溃疡复发的药物和方案很多，治疗的目的为缓解症状、促进溃疡愈合，防止复发，减少并消除并发症。
对大多数PU患者，内科疗法是目前最主要的治疗方法，，而且效果良好，仅有少数并发幽门穿孔、梗阻、癌变和难以控制的出血时，才考虑手术。但由于，在临床实践中尚存在不少不规范的治疗现象，影响了溃疡的治愈，现结合有关文献和临床经验，对消化性溃疡的药物治疗及新药物做简要介绍。
一、        消化性溃疡治疗药物
治疗消化性溃疡的药物主要分为以下三种：
（一）：抑酸药：
1、        质子泵抑制剂  自1982年问世的奥美拉唑以来，已有多种质子泵抑制剂应用于临床，主要有兰索拉唑、潘拖拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，是目前作用最强的一类胃酸抑制剂。质子泵抑制剂在于与胃壁细胞分泌膜内的H+—K+—ATP酶不可逆结合，从而阻滞胃酸的最后分泌。其抑酸强度高于H2受体拮抗剂。主要用于治疗胃酸相关性溃疡，在治疗消化性溃疡及症状消失方面较H2受体拮抗剂治愈率高而复发率低，多数认为睡前一次给药就能有效地抑制夜间的胃酸分泌。
2、        H2受体拮抗剂   主要作用机制是选择性竞争结合H2受体，从而使壁细胞内cAMP产生及胃酸分泌减少。目前临床上最常使用的有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，此外还有尼扎替丁、罗沙替丁等，正在开发准备上市的有咪芬替丁、雷索替丁、多美替丁和唑替丁等。H2受体拮抗剂最佳给药时间为把每日剂量睡前一次口服，但临床上有时为了缓解患者的白天的自觉症状，把全日剂量分为两次服用。由于复发率高，故最好长期小剂量维持。
3、        乙酰胆碱受体拮抗剂  胆碱能M1受体分布于壁细胞、主细胞和唾液腺，阿托品类药抑制M1和M2受体，有一定的抑酸作用，但副作用较多，对溃疡病疗效有限。哌仑西平只作用于M1受体，优于阿托品类。
4、        胃泌素受体拮抗剂  以丙谷胺为代表。由于作用轻微，临床上疗效不理想，已较少用。
（二）：胃黏膜保护剂
是增强防御因子的药物。主要作用是增强某些细胞保护因素并维持机体黏膜完整性，加强细胞的自我抵抗能力。促进黏膜的修复，是治疗消化性溃疡的重要环节之一。目前有以下几类：
1、        单纯胃黏膜保护作用的药物：如麦滋林、施维舒、米索前列醇、瑞巴匹特、思密达、醋氨已酸锌、欣洛维等
2、        兼有抗酸作用的药物：硫糖铝、碳酸铝镁（胃达喜）、碳酸钙（罗内）、氢氧化铝、碳酸铝磷酸铝。
3、        兼有杀菌作用的药物：主要有胶态铋，如枸檐酸铋钾（丽珠得乐），胶态枸檐酸铋（德诺、迪乐）和胶态果胶铋。
4、        清除自由基的药物，如超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽等。
以上列举的对溃疡的愈合都有一定的促进作用，研究证实胃黏膜保护剂与其它抑酸药合用不但提高了溃疡的愈合率，而且可提高溃疡愈合质量，减少溃疡的复发。
   （三）、抗幽门螺杆菌药物
目前国内外学者已基本达成共识，对HP阳性的消化性溃疡患者，无论有无并发症，初发或复发均应在治疗溃疡的同时，彻底根除体内的HP感染，这不仅有利于溃疡的愈合，而且能减少复发。现已知任何单一的药物皆不能满意根除HP，公认理想的HP感染的治疗方案应该包括1、HP根除率>90%;2、副作用要<5%;3、溃疡愈合迅速，症状消失快；4、作用持久，不易复发，不产生耐药性；5、治疗简单，疗程短，病人耐受性好。根据国内有关专家的共识意见，推荐的治疗方案有：
（1）、质子泵抑制剂（PPI）+2种抗生素：①PPI标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，均每天2次*1周。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g,均每天2次*1周.③PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g,均每天2次*1周.
(2)、铋剂+2种抗生素：①铋标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，均每天2次*2周。②铋剂标准剂量+四环素0.5g +甲硝唑0.4g，均每天2次*2周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，均每天2次*1周。
（四）中医中药  中药具有较好的调整胃肠道动力异常、止血、止痛、中和胃酸和抑制胃酸分泌的作用。许多中药制剂，可以和西药联合使用，对缓解症状，促进愈合具有良好的作用。但应根据适应症，辨证使用。
为了提高溃疡愈合质量，应注意以下方面：
1、        生活要有规律，劳娱结合，避免过度劳累和精神紧张，进餐要定时，戒烟戒酒，避免浓茶、咖啡等饮料，避免服用非甾体类药物等；
2、        根除HP治疗  所有消化性溃疡，都必须进行根除HP治疗，否则溃疡复发率高；
3、        抑酸剂的维持治疗  完成根除HP的治疗一个疗程后，溃疡难以完全愈合，即使愈合质量也不高。因此主张在根除HP后十二指肠溃疡继续服用抑酸剂4周，胃溃疡继续服用抑酸剂6—8周，以保证较高的溃疡愈合质量。
4、        使用胃黏膜保护剂  近年来的研究显示胃黏膜保护剂有利于改善溃疡的愈合质量，减少复发。主要用于胃溃疡的治疗。

扎*

讲的不错，很详细。但我想提醒一下：首先，质子泵抑制剂每天一次是不够的，不管是什么样的质子泵抑制剂，最长作用时间18小时，每天必须2次，才能达到完全的作用时间。无论是“金三联”还是“金四联”，都是以质子泵抑制剂为基础的，“金三联”就是外加两种抗生素，“金四联”就是在此基础上加用胃粘膜保护剂。这是目前治疗溃疡最经典的方案。