【转贴】多方位全程综合治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床研究

蓝*

多方位全程综合治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床研究

广州市耳鼻咽喉头颈外科医院 颜永毅

宋朝苏轼《题西林壁》的一首：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中。”的七言绝句，不只是在描述庐山，同时也在提醒人们，任何事物都有其多样性和多面性。如果，站在相同或不同问题的“横、竖、远、近、高、低”的更多侧面，看到的会有很大区别。但是看久了，看多了，看透了，会对相同或不同的问题，有更全面、深刻的了解和理解，才会处理的更完美、完善。慢性鼻-鼻窦炎的诊断与治疗，同样如此。

同一类型的慢性鼻-鼻窦炎，会因病变时间、病变程度的不同，在接受同样治疗的情况下，疗效不一。反之，在获得同样疗效的情况下，所需治疗差异巨大。同样病变时间、病变程度，不同类型慢性鼻-鼻窦炎，也会出现同样治疗，疗效不一，同样疗效，治疗不同的情况。

在治疗慢性鼻-鼻窦炎的过程中，无论什么样的慢性鼻-鼻窦炎，只要能够获得最好疗效，采取什么样的治疗手段和多长的治疗时间，都不是问题的关键，关键是如何才能获得最好的疗效。也就是说，无论是鼻内镜手术，还是综合药物治疗，只要有效，就不能忽视。然而，这只是问题的一个方面。

目前，单纯依赖或注重鼻内镜手术或综合药物治疗，慢性鼻-鼻窦炎最终被治愈的案例都有很多，但这并不表明鼻内镜手术或综合药物治疗的任何一方，就是最好的。因为，站在问题的另一个方面，单纯依赖或注重鼻内镜手术或综合药物治疗的任何一方，不仅无法适用于所有的慢性鼻-鼻窦炎，而且也不能满足“简便、快捷、经济、实用”的要求。愚公移山和磨杵成针的精神固然可贵，但却不是“多、快、好、省”的最佳方式。

在慢性鼻鼻窦炎的治疗过程中，我们需要的是一个包括各种有效治疗手段在内的各尽所能的综合治疗方案，以减少单一治疗所产生的副作用和治疗不足问题，而不是一味追求纯正单一，简单易操作的所谓标准治疗方案。尺有所短，寸有所长，只要有效，就有价值。

蓝*

一、对海口标准中分型分期的另类思考

早在1992年，国内就有学者[1]对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行了临床分型分期。在此基础上，1995年和1997年又做了进一步修订，形成了海口标准[2]，具体如下：
  慢性鼻窦炎的分期
依据病史、内窥镜检查和ＣＴ扫描。
  慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型、分期(以侧计，前后筛窦分开计)
Ⅰ型 单纯型慢性鼻窦炎(保守治疗无效)
1期：单发鼻窦炎；2期：多发鼻窦炎；3期：全组鼻窦炎。
Ⅱ型 慢性鼻窦炎伴鼻息肉
1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。
Ⅲ型 多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。

显然，这一分型分期标准，正如作者[1]的文题《鼻内窥镜手术疗效分析》那样，是为了评定鼻内镜手术疗效而制定的。标准除了可以从有无鼻息肉、既往手术史、CT所示病变范围、骨质增生等，初步判定病情严重程度和在某种程度上确定手术范围外，没有反映出和涉及到慢性鼻-鼻窦炎更深层次上的问题，至少制定标准者没有特别强调，执行标准者没有足够重视。诸如：

① 保守治疗无效的标准：海口标准只是将接受鼻内镜手术的非息肉性慢性鼻窦炎，设定为：Ⅰ型 单纯型慢性鼻窦炎（保守治疗无效），却没有制定保守治疗无效的标准，从而使全国范围内数以万计的药物可以治愈的急性、亚急性，以及部分慢性鼻-鼻窦炎，因鼻内镜手术适应症判断失误，遭受了过度外科干预。

② CT投照时机的选择：海口标准只是规定依据病史、内镜检查和CT扫描，确定慢性鼻窦炎的分型分期，却没有注意到CT投照时机的选择问题，从而使全国范围内数以万计的处于急性发作期、迁延期的慢性鼻窦炎，在缺乏有效药物治疗的情况下，“CT随到随做，手术随到随做”，致使因鼻内镜手术范围的判断失误，遭受了过度外科干预。

上述两种情况，都涉及到了药物治疗问题，事实果真如此吗？

鼻内镜手术开展初期，部分接受CT检查，确定为慢性鼻-鼻窦炎的患者，由于病人的原因，在先期给予了不同时间、用量、种类的药物治疗后，方才接受内镜手术，结果发现：①术中其病变范围、严重程度和CT所示情况存在一定差异。②术中出血情况与未接受药物治疗的同样CT征象的患者相比较，存在一定差异。③术后恢复情况与未接受药物治疗的同样术中所见的患者相比较，也存在一定差异。

之后，对上述情况进行了更加深入、细致、长期的临床观察，包括：①对部分“CT随到随做”的息肉性鼻-鼻窦炎患者，给予不少于半月的更为系统的药物治疗后，再实施内镜手术。结果发现只有部分息肉性鼻-鼻窦炎患者，在接受系统的药物治疗后，能够缩小手术范围，减少术中出血。术前综合药物治疗对术后恢复情况有所帮助，但并不存在明确的线性关系。②对前期CT检查超过3个月，确定为非息肉性鼻-鼻窦炎患者，给予1-2周系统药物治疗后复查CT。结果发现个别患者已经治愈，无需手术，部分患者病变范围缩小，部分无明显改变。③对部分非息肉性和息肉性鼻-鼻窦炎患者，先期均给予了不同时间、用量、种类的药物治疗后，再实施CT扫描。结果发现两种类型鼻-鼻窦炎患者，均有手术范围逐渐缩小的情况出现，但并非所有观察病例都是如此。

尽管，不是所有的病例通过药物治疗，都可以缩小手术范围，或避免手术，但是药物治疗的重要性已经显而易见。那么，为什么药物治疗后的结果会存在一定差异呢？

首先，对于所有的慢性鼻-鼻窦炎来讲，不仅病史、症状、内镜检查和CT扫描存在差异，其致病因素、炎症状态等等，也会有所不同。仅仅依据病史、内镜检查和CT扫描，对慢性鼻窦炎进行分型分期，并不能真实准确的反应各种类型慢性鼻-鼻窦炎在不同时期、不同阶段、不同条件下的具体病变状态。因此，在对慢性鼻-鼻窦炎进行分型分期的同时，应该依据可能的致病因素、炎症状态，进行相应的分类。

其次，不同致病因素、炎症状态，所需要的药物治疗种类、数量和治疗时间，同样存在一定差异，用相同的治疗药物和时间，应对不同类型的慢性鼻-鼻窦炎，效果当然会有所差异。即便是同一类型，甚至是同一病变个体，在不同时期、不同阶段、不同条件下的病变状态，也会存在一定差异。其所需治疗手段、方式和时间，也会有所不同。

蓝*

二、对海口疗效评定标准的另类思考

  疗效评定标准(以鼻内窥镜检查为准)
治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；
好转：症状明显改善，内窥镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；
无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

海口标准中的疗效评定标准，同样也是为了评定慢性鼻窦炎内镜手术的疗效，而制定的一个判定标准。其随访时间的限定，也是针对内镜手术疗效的评定，而同期设定的另一标准。

多年来，依据更多综合治疗和更远期的临床随访观察发现，部分已经达到治愈标准的病例，在更长期的随访中，会再次出现脓性分泌物、黏膜水肿。及时处理，可逐步减少其炎症的反复发作（见例1）。反之，符合好转标准的病例，在更长久的继续治疗下，最终也可以达到治愈标准（见例2）。更有甚者，确定为无效者，在更多、更完善治疗手段的参与和更长久的治疗后，也会逐步达到好转或痊愈（见例3）。

尽管，到目前为止，尚不能断言所有的慢性鼻-鼻窦炎都可以被治愈，但是，至少在这样的治疗理念指导下，越来越多的慢性鼻-鼻窦炎，获得了越来越好的效果。

根据这一观察结果，进行另类思考，人们不难发现，无论对何种慢性鼻-鼻窦炎，都进行同一治疗方法和同一治疗时间的疗效观察，存在一定局限性。
如果，慢性鼻-鼻窦炎症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物。只能说明治疗手段和治疗时间达到了目前的治疗需求。倘若，慢性鼻-鼻窦炎的症状明显改善，内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物。则说明目前的治疗手段和治疗时间尚未完全满足治疗需求，可能是治疗手段不完善，也可能是治疗时间较短。假如，症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。也不应该判定治疗无效，甚至放弃治疗，而应该积极寻求包括更多治疗手段在内的更为完善的治疗方案，以及更长久的治疗时间。

一方面，同等的治疗时间和治疗手段，对于不同类型慢性鼻-鼻窦炎的疗效，必定存在一定差异。另一方面，不同类型慢性鼻-鼻窦炎，要想获得同等疗效，其所需治疗时间和手段也应该存在一定差异。那么，是否可以说，无论何种类型慢性鼻-鼻窦炎，以及病变严重与否，只要通过坚持不懈的治疗和更加全面完善的治疗手段，最终都能够获得更好的同等疗效，或者说无论何种类型慢性鼻-鼻窦炎，病变如何严重，为了能够获得更好的同等疗效，需要寻求更多、更有效的治疗手段和更长的治疗时间呢？

如果答案是肯定的。那么，制定疗效评定标准的意义何在？其随访治疗的时间，是否应该更长久呢？或者说，需要研究探讨的不应该是某一种手术或某一种药物，在某一治疗阶段，对所有类型慢性鼻-鼻窦炎的治疗效果如何，而应该是站在更高、更全面、更具体的角度，研究探讨适合于每一种类型慢性鼻-鼻窦炎，各自需要什么样的治疗手段和多长的治疗时间，才能最终获得更好的同等疗效。

蓝*

三、对海口随访标准的另类思考

  随访
近期随访不少于6个月，远期随访一年以上

  只是说了需要密切随访，但是如何随访并没有一个标准，或者说有一个令人信服的指引。随访的时间，内容，方法，注意事项，策略等等。依然需要探讨。..........

四、对慢性鼻-鼻窦炎临床诊疗指引的思考

一、诊断标准

  无论是教科书，还是海口标准，在慢性鼻窦炎、鼻息肉的诊断方面，都存在一定的时代局限性。前者，是从传统治疗方式的角度，后者，是从鼻内镜手术治疗的角度，看待慢性鼻窦炎、鼻息肉的诊断。当鼻窦炎被改称为鼻-鼻窦炎，已经不再是单纯的鼻炎、鼻窦炎的概念，鼻-鼻窦炎的治疗也不再仅仅依赖鼻内镜手术的时候，其诊断标准，不可避免的也会随之发生改变。这一改变就是从多个角度、多个层面的对鼻-鼻窦炎、鼻息肉进行动态的分步诊断。

  首先，对包括鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎在内的所有炎性疾病，依据病史、前鼻镜检查，进行鼻腔炎症状态的分期和功能与形态异常的分类。并选择性给予：①细菌培养、药物敏感试验；②相应的综合药物治疗；③测定总IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等。

  第二，待各种炎性疾病处于好转期后，再行内镜检查和CT扫描，并根据总IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白的测定情况，对慢性鼻-鼻窦炎，进行相应的分型、分期、分类。

  第三，依据药物或/和手术治疗情况，再次修正和确定慢性鼻-鼻窦炎的分型、分期、分类。

一）鼻-鼻窦炎中鼻炎的分类诊断：

  现行的教科书和医学专著，依据患病时间和炎症状态的不同，将鼻炎分为：急性鼻炎、亚急性鼻炎、慢性鼻炎；慢性鼻炎依据症状和体征又可分为：单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎。其中，鼻炎还包括：变应性鼻炎，干燥性鼻炎，萎缩性鼻炎，等等。变应性鼻炎又包括了血管运动性鼻炎、季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎。或者分为：轻度、中重度，间歇性和持续性。另外，鼻炎、鼻-鼻窦炎根据致病原因的不同，又有感染性、变应性、潴留性、真菌性，以及其它致病因素引起的各种炎症。

  上述炎症，无论是何种致病因素，都可以不同程度的表现为鼻黏膜的慢性充血，苍白水肿，增生肥厚，息肉样变，等等。都可以认为是黏膜功能出现了异常，以及在此基础上，发生的更为严重的可逆性或非可逆性病变。除此之外，与鼻炎、鼻-鼻窦炎有关的还有鼻中隔偏曲、下鼻甲骨增生、泡性中鼻甲、钩突、筛泡的解剖异常，等等。

  因此，鼻炎、鼻-鼻窦炎从另外一个角度来看，可以分为：功能异常和解剖异常两大类。两种异常可以单独存在，也可以混合存在。所不同的是，这种混合存在的形式，常表现为以一种异常为主，另一种异常为辅。其中，长期的形态异常，是引发或/和加重功能异常的一个重要因素。反之，长期的功能异常，也可以产生和加重形态异常。同时，功能异常引起的鼻塞，在形态异常的基础上，更易加重和难以恢复，从而最终导致一系列的病理和形态改变。各种病毒、细菌、真菌、变应原，以及其它致病因素，也是导致或/和加重功能异常的又一重要原因。

  尽管鼻炎和鼻窦炎在更多情况下难以截然分开，鼻窦炎已经被改称为鼻-鼻窦炎。但是，在其诊断过程中，前鼻镜和鼻内镜下首先看到的却只能是鼻腔内的情况，鼻窦内有无炎症，以及炎症类型、范围和严重程度，在没有实施CT检查，甚至是在接受手术以前，仅通过间接征象，很难明确诊断。倘若此时鼻腔黏膜有急性或迁延存在的慢性炎症，更多情况下，首先应该给予的是积极的综合药物治疗，使鼻腔炎症得以有效控制，而非CT检查。因此，在确定鼻窦有无炎症，以及类型、范围和严重程度之前，应该从多个侧面，对鼻炎有一个初步诊断，以指导这一阶段的临床治疗。具体如下：

  1、从鼻腔黏膜炎症状态，判断鼻炎的类型：
依据病史和前鼻镜下所见鼻腔黏膜炎症状态，可以将慢性鼻炎划分为
① 慢性炎症急性发作期：有长期炎症病史，近期症状明显加重，鼻腔黏膜充血肿胀明显，多呈鲜红色。
② 慢性炎症迁延期：有长期炎症病史，症状持续存在，近期无明显加重或减轻，鼻腔黏膜充血肿胀明显，多呈暗红色。
③ 慢性炎症好转期：有长期炎症病史，近期症状明显改善，鼻腔黏膜呈浅红色，甚至接近正常黏膜色泽。

  依据这一诊断标准，应该遵循的治疗原则为：首先对前2种情况，给予充分的综合药物治疗和足够的炎症恢复时间，直至其基本达到第3种情况（慢性炎症好转期），再采取进一步的诊疗措施，包括CT检查和可能的手术治疗。

  2、从形态和功能异常的角度，判定鼻炎的类型：
① 功能异常性鼻炎：即主要以鼻腔黏膜功能异常为主的鼻炎，此处主要是指慢性单纯性鼻炎。
② 形态异常性鼻炎：即主要以鼻中隔偏曲、中鼻甲骨增生、泡性改变和下鼻甲肥厚、骨质增生，以及钩突、筛泡等形态发育异常为主的鼻炎。
③ 功能形态异常性鼻炎：上述两种情况同时存在。
依据这一诊断标准，应该遵循的治疗原则为：功能异常，以药物治疗为主，形态异常，以手术治疗为主，功能和形态异常同时存在，则药物和手术治疗都应该被重视。

二）鼻-鼻窦炎中鼻窦炎的分类诊断：

  诊断依据：1、病史、前鼻镜和鼻内镜检查；2、鼻窦CT；3、术中所见；4、术后转归情况；5、其它客观检查：细菌培养，IgE检查，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白，等等。

  鼻窦炎大致可以分类为：感染性与非感染性，阻塞性与非阻塞性，变应性与非变应性，等多种类型。其中，感染性又可分为：特异性感染与非特异性感染。具体如下；

①感染性鼻-鼻窦炎：鼻-鼻窦内没有息肉、解剖异常，有组织水肿和脓性分泌物，细菌培养阳性。

②潴留性鼻-鼻窦炎：鼻息肉、严重组织水肿和/或解剖异常伴鼻-鼻窦粘稠潴留物，细菌培养阴性。

③真菌性鼻-鼻窦炎：CT示鼻窦高密度灶中有钙化斑，窦内可见干酪样物，真菌培养阳性。

④变应性鼻-鼻窦炎：有变应性因素影响和鼻窦密度增高，IgE检测为阳性。

⑤感染潴留性鼻-鼻窦炎：鼻息肉、组织水肿和/或解剖异常伴鼻-鼻窦脓性分泌物，细菌培养阳性。

⑥感染变应性鼻-鼻窦炎：感染性和变应性因素同时存在，IgE检测、细菌培养均为阳性。

⑦潴留变应性鼻-鼻窦炎：潴留性和变应性因素同时存在，有息肉、组织水肿和/或解剖异常，IgE检测为阳性。

⑧真菌变应性鼻-鼻窦炎：CT示鼻窦高密度灶中有钙化斑，窦内可见干酪样物，IgE检测和真菌培养均为阳性。

⑨真菌潴留性鼻-鼻窦炎：鼻息肉、组织水肿和/或解剖异常伴CT示鼻窦高密度灶中有钙化斑，窦内可见干酪样物，真菌培养阳性。

  需要注意的是：诊断为感染性炎症，也只是说明以感染因素为主，不能排除其它多种致病因素的共同参与，而这种以感染性因素为主的炎症，也会随着各种致病和治疗因素的此消彼长，转变成为以其它炎症为主的新的炎症形式。当然，如果自身抵抗力和修复能力超过了致病因素的作用，或者在恰当的药物和手术治疗的帮助下，相关症状会逐步减轻或/和痊愈。同样，真菌性、潴留性、变应性炎症，等等，也存在同样问题。尤其是各种类型的潴留性炎症，在有效的内镜手术后，其治疗重点必然会转移。

  依据这一诊断标准，应该遵循的治疗原则为：①基础治疗：所有类型的鼻-鼻窦炎，术后都应该接受“盐水+中药”的长期鼻-鼻窦冲洗，至病情稳定，同时给予相应的口服中药治疗。②各类感染性鼻-鼻窦炎：手术前后需要在细菌培养和药物敏感试验指导下，给予大量和更长期的抗生素治疗。③各类非感染性鼻-鼻窦炎：术后，抗生素的使用仍是常规，但用量和时间，将明显少于感染性鼻-鼻窦炎。④各类变应性鼻-鼻窦炎：手术治疗前后，应该加用局部、全身用激素和抗组织胺类药物。⑤所有类型鼻-鼻窦炎：药物治疗应依据密切随访情况，对药物用量、时间和种类进行及时调整。

二. 手术前后药物治疗计划

1. 治疗时间：

根据鼻炎和鼻窦炎的分类、病变程度和炎症状态的不同，术前药物治疗时间、用量和种类长短不一。其中，无论是息肉或非息肉性鼻-鼻窦炎：

①处于慢性炎症好转期者，都可以立即实施CT扫描，确定是否需要手术，以及手术范围。

②处于慢性炎症急性发作期或迁延期者，需要通过充分的药物治疗，控制鼻腔内炎症后，才可以实施CT扫描，以确定是否需要手术，以及手术范围。

③同样是处于慢性炎症急性发作期或迁延期的鼻-鼻窦炎患者，因种类和病变程度的不同，控制鼻腔内炎症所需用药时间、种类、用量，必定差异巨大。因此，5-7天或7-10天的药物治疗时间，并不能广泛适用于各种类型的慢性鼻-鼻窦炎。

④在充分的综合药物治疗后，非息肉性鼻-鼻窦炎部分可以避免手术，部分只需要接受鼻腔手术，而非鼻窦手术，但短期内鼻腔炎症的改善与鼻窦CT征象的改善，存在一定时间差，临床工作中应注意甄别。尤其是对于轻度局限性环状肥厚和液平征象，应给予更长期的保守治疗和随访观察。

2. 治疗内容：

鼻腔冲洗：首先用“可饮用水+食盐”自行配制盐水冲洗鼻-鼻窦（双侧鼻-鼻窦用800-1000ml，单侧鼻-鼻窦用400-500ml），而后再用中成药（善邦或喜邦鼻腔冲剂）冲洗（双侧鼻-鼻窦200ml盐水+2包中成药，单侧鼻-鼻窦100ml盐水+1包中成药），每天2-3次。

常规药物：静脉滴注或口服抗生素（头孢类或喹诺酮类），口服各种鼻炎中成药，多同时使用2种（三联疗法：抗生素1种，鼻炎药2种）。

特殊药物：抗组胺药，口服激素，鼻内局部类固醇。（通过对常规和不常规使用全身和局部激素、抗组织胺类药物，但都常规使用鼻腔冲洗和“三联疗法”的病例，包括鼻息肉患者在内，进行的部分病例的长期临床对比观察发现，各种类型鼻-鼻窦炎的治疗效果并不存在显著差异。因此，在没有明确变应因素的情况下，应尽量避免长期和大量使用全身或局部用激素，以及抗组胺药。）以上内容作者怡梦飞扬  转自DXY

[ 本帖最后由 蓝星 于 2006-4-10 18:22 编辑 ]

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