【病例讨论】面色苍白，疲乏无力一年，步态不稳一个月。（已公布答案）

a****8

1本例临床特点：1）面色苍白，疲乏无力一年；伴消化道症状2）近一个月来疲乏无力加重，伴有失眠、头晕眼花，步态不稳。特别近10天来患者不能自已下床行走，走路时有踩棉花样感，并东倒西歪；3）毛发分布均匀，色黑但缺少光泽。二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导。双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力高，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性；4）MCV 98.7fl(正常值 82～92fl),MCH 39.5pg(正常值 27～31pg)；颈正侧位片：颈椎轻度骨质增生。
2诊断：1）颈椎骨质增生症（脊髓型）2）巨幼细胞性贫血
3签别：颅内病变  
4治疗：颈椎牵引疗法，是最常见而安全可靠的治疗方法。针灸、耳针、理疗、中药、穴位注射和磁疗等均有一定效果。同时补充叶酸或维生素B12。

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-15 18:53 编辑 ]

想**医

1本例临床特点,:患者疲乏无力.伴有失眠、头晕眼花，步态不稳.特别近10天来患者不能自已下床行走，走路时有踩棉花样感，并东倒西歪.二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导.颈正侧位片：颈椎轻度骨质增生
             2诊断:脊髓型颈椎病.慢性萎缩性胃炎
             3签别:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等
             4治疗:休息、颈部牵引、颈围保护.药物治疗　扩容：改善微循环药物，
钙通道阻滞剂：西比灵5mg每晚1次或尼莫地平30g3次/d，3周为1疗程。促进脑细胞代谢药物：胞二磷胆碱0.5g加入5％葡萄糖盐水500ml静脉点滴，1次/d.如果保守治疗效果不好.建议做个核磁共振进一步确诊后进行手术治疗.

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-15 18:52 编辑 ]

l****2

谢谢各位的热心参与，现公布答案


临床特点：

1  中年女性，既往有“慢性萎缩性胃炎，巨幼细胞性贫血”病史。2  缓慢起病。近一年来疲乏无力，头晕眼花，一个月前即步态不稳，近10天来加重。3  检查：慢性消瘦病容，贫血貌，皮肤、粘膜苍白，双下肢肌力差，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，脑膜**征阴性。4  血常规：RBC 2.01×10*12/L ， MCV 98.7fl, Hb 79g/L 。

诊断：

1脊髓亚急性联合病变，2巨幼细胞性贫血。

签别：

1慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变：多隐袭起病，常见有对称分布的肢体远端或近端无力，多数患者同时合并运动或感觉障碍，可有痛觉过敏，多有复发或稳定进展的过程。本病例临床表现与上述不符。
2脊髓空洞症：多隐袭起病，病程长，进展快，病变多位于下颈段和上胸段，表现为病变水平以下呈分离性感觉障碍，下肢锥体束征少见，皮肤营养障碍明显。
3脊髓内肿瘤：肿瘤病变阶段短，进展较快，膀胱功能障碍出现较早，脊髓病变可发展为横贯性损害，有梗阻时脑脊液蛋白含量可增高。
4颈椎病：可出现手和上肢肌萎缩，常有根性疼痛，感觉障碍，颈部活动障碍，颈后仰时疼痛加重，X片，CT检查可资签别。
5肌萎缩性侧索硬化症：多中年起病，为上、下运动神经元同时受累，严重肌无力，肌萎缩和腱反射亢进，病理反射阳性。

治疗：

一量确诊或拟诊本病，即开始大剂量的维生素B12治疗，否则可造成不可逆的神经损害。

1  Vit B12 500~1000ug,肌肉注射，每日一次，连续2～4周，然后每周2～3次，2～3个月后每次100ng维持，合用维生素B1和B6等治疗效果更佳。
2  硫酸亚铁每次0.3～0.6口服，每日3次。
3  胃蛋白酶合剂或稀盐酸10毫升，每日3次。
4  给予营养丰富，特别是富含维生素B族的食物。
5  不宜单独应用叶酸，否则可导致症状加重。
6  加强功能锻炼及对症治疗。
7  理疗、针灸及其它康得疗法。


病例著作权为杨长恩、雷强、刘春生

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-4-15 09:18 编辑 ]

寒*

本病例特点：1女性41岁患者，有慢性萎缩性胃炎病史和巨幼细胞贫血病史。面色苍白，疲乏无力一年，步态不稳一个月，加重10天”，否认高血压、糖尿病史，无肝炎、结核及其它传染病史，无外伤、手术史，无便血、月经过多史。2查体心浊音界正常，心律80次/分，节律规整，二尖瓣及肺动脉瓣区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，不传导。神经系统查体：双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，肌张力高，深感觉障碍，闭目难立征阳性，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，脑膜**征阴性。3血常规：WBC4.01×10*9/L，N 0.75  L 0.23  M 0.02 RBC 2.01×10*12/L  MCV 98.7fl(正常值 82～92fl),MCH 39.5pg(正常值 27～31pg) Hb 79g/L PLC 107×10*9/L.颈正侧位片：颈椎轻度骨质增生。腰椎正侧位片：未见明显异常。腰椎穿刺，脑脊液检查：蛋白含量轻度增高。
据上考虑患者的乏力及步态不稳与巨幼细胞贫血有关，是其血液外反应，消化道和锥体束受累及的原因。初步诊断：1巨幼细胞贫血。2颈椎骨质增生。
鉴别诊断应该完善必要的检查，进行脑部影像学检查和多普勒检查，明确是否存在脑部实质性病变引起的锥体束征，以及排除是否由于颈椎病导致脑供血不足所致。同时应检查骨髓，观察造血系统情况。
治疗当以纠正原发病为主，给予叶酸，B12等药，适量配合铁剂。同时应用脑细胞营养剂和改善脑供血药物，如胞二磷，培他汀，尼莫地平等。

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l****7

这个病历我看了好多遍,想到了巨幼细胞性贫血引起的消化,神经系统病变,但是漏掉了:脊髓亚急性联合变性.通过这个病历我学到了不少东西,再次谢谢斑竹!

y****g

罕见病例，支持斑竹。什么时候解密？？？？

小**长

原来是这个病，我一看到这个病例的时候就想到了以前看过的一个报道，有些症状还是挺相似的。不过根本不是一种病，呵呵，又长见识了～

n****n

长见识了，我没有考虑到脊髓亚急性联合病变通过这个病历我学到了不少知识，谢谢斑竹！

鱼***游

谢谢大家的参与及精彩的发言，谢谢天目鱼斑竹提供的病例，因为是一个疑难病例．此病例的第一诊断脊髓亚急性联合病变，只有杏林斑竹和清菱怡 考虑到了．所以只要能给出巨幼细胞性贫血的诊断都给加分了．

a****8

我认为诊断维生素B12缺乏症更加合适！个人意见！！！！！建议提供这个病例的爱友能全面提供这方面的资料！谢了～～～
      脊髓亚急性联合变性(slabactlte cornbined degeneration of the spinal cord)是由于维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，故又称维生素B12缺乏症；通常与恶性贫血一起伴发，又因其临床表现已脊髓后索和侧索损害出现深感觉缺失、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪为主，常伴有周围性感觉障碍，故又称为亚急性脊髓后侧索联合变性。但由于脊髓后侧索的症状可由许多疾病引起，所以只有由维生素Blz缺乏者称之为脊髓亚急性联合变性，但有学者认为脊髓亚急性联合变性命名并不恰当，因为本病的损害不仅限于脊髓，周围神经、视神经及大脑白质乃至几乎所有白质均可受损，是由神经系统障碍并非由贫血引起。