【推荐】晚期癌症病人的镇痛治疗

菊*

晚期癌症病人的镇痛治疗
北京天坛医院宁养院(100050) 马振山 邵军
北京天坛医院药剂科(100050) 任淑萍      

根据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年新发癌症病人700万，其中至少有400万人忍受着癌痛的折磨，而晚期癌症病人疼痛则高达60-90%，有的甚至是剧烈的或是难以忍受的疼痛。为此WHO将癌痛控制列为癌症综合规化的四个重点之一，并提出到2000年达到在全世界范围内“让所有癌症患者不痛”的目标。因此，晚期癌症病人镇痛治疗应引起医疗界的高度重视。
一、癌痛的原因与分类

癌痛在临床上是一种最难诊断和治疗的医学问题，也是最令患者恐惧的症状之一。找出癌痛的真正原因，对临床治疗会起到很好的作用。引起癌痛的原因可分为以下四个方面：

1.直接原因：即癌痛本身的原因。癌肿呈浸润性生长，发展到一定程度可压迫、破坏或牵拉所在脏器和临近的神经引起疼痛。

2.间接原因：即与癌症治疗有关的疼痛，如手术引起的疼痛，化疗药物引起的外周神经病变。放疗造成的局部损伤可导致相应倍位的疼痛。

3.相关原因：有些癌症可引起其它各种疼痛综合症，这些并不是癌症疼痛所特有的。比如合并感染、骨折、功能性胃肠综合症、便秘等都可以引起或加重疼痛。

4.心理因素：癌症患者在患病过程中经受着身体和精神两方面的**。躯体的疼艰和严重的失落感，使病人的情绪和心理状态发生急剧变化。对死亡的恐惧和复杂的心态都会加重疼痛程度，有研究发现癌症已转移的患者，其心理因素对疼痛的感觉比癌症已转移的部位更敏感。

二、癌痛的评估

正确评估癌症者的疼痛程度，对医生正确的选用止痛药的种类和止痛方式有重要的参考价值。首次评估患者的疼痛程度，要详细询问患者的病史，疼痛的性质，疼痛所致活动受限程度和睡眠受干扰的程度。目前常用的疼痛评估方法有三种：

1.程度分级法(VRS)，即把疼痛分为四级。

O级：无痛

Ⅰ级：轻度疼痛(虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰)

Ⅱ级：中度疼痛(疼痛明显不能忍受，要求用止痛药，睡眠受干扰)

Ⅲ级：重度疼痛(疼痛剧烈，不能忍受。需要用止疼药，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经紊乱或波动**)。

二、治疗方法：

癌症病人的疼痛比较复杂，如前所述的四种原因，但患者的疼痛可能有两种或多种原因引起，特别是病人自身的因素，如敏感、焦虑以及临终前失望，恐惧都会导致患者的痛阈降低使疼痛加剧。为了提高患者的生活质量，缓解病人的疼痛。首先要明确诊断，找出疼痛的主要原因和疼痛的性质，制定有效的治疗方案。目前，临床上常用的方有：化学疗法、放射疗法、外科手术疗法，局部麻醉和中医治疗等。晚期癌痛的主要治疗方法，是按WHO提出的三阶梯止痛原则进行镇痛治疗的。

1.三阶梯止痛治疗：所谓三阶梯止疼，就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后，根据病人的疼痛程度选择相应的镇痛剂。即对轻度癌痛选用非**类止痛药物(多数为非甾类抗炎药)。中度癌痛则应选用弱**类药物。重度癌痛则应选用强**类药物。

见表Ⅱ三阶梯用药方法

疼痛程度↑ 治疗药物
轻度疼痛 非**类止痛药±辅助药
中度疼痛 弱**类止痛药±辅助药
重度疼痛 强**类止痛药±辅助药


二阶梯止疼治疗的实施原则是：口服给药，按时给药，阶梯给药和用药剂量个体化。

(1)口服给药。晚期癌症止疼应选择口服的给药途径或外敷，如：缓释**、**透皮贴剂。这样便于病人长期用药和在家中使用，避免创伤性的给药途径。适时的口服用药特别是控释类镇痛药品，可保持平稳有效的血药浓度，避免注射给药引起的血药浓度突然升高而产生的精神依赖性或身体依赖性。口服给药的剂量(如**)一般达不到***者的需要和效果。口服给药要按个体化调整剂量，直到癌症患者不疼，大多数患者口服或外贴**类镇痛药，能够止痛或缓解疼痛。有研究证明：89%的患者止痛治疗完全可以通过口服的途径。

(2)按时给药，根据药物的作用时间，止痛药应有规律按时给药。让病人的疼痛持续缓解，从而提高生活质量。如盐酸**，每4-6小时给药能起到较好的止痛效果。长效控释**、美菲康、美施康啶每12小时给药一次，**透皮贴剂(多瑞吉)每72小时给药一次。按时给药可以使患者血药浓度维持较平衡的状态，使患者保持在无疼或完全可以忍受的水平上。

(3)按阶梯给药，按阶梯给药就是按疼痛的程度(轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛)顺序使用，并逐步加强止痛药的类别。轻度疼痛使用非**类镇痛药，如解热镇痛药，抗炎镇痛药等。中度疼痛使用弱**类药，如可待因、***等。重度疼痛使用强**类药物如**、**等。三阶梯给药在临床上使用中不能套搬，应根据病人的个体情况，合理选择用药。如某些中度癌痛患者使用非甾体类药，止疼效果良好。而有些中度癌痛病人则必须使用强**类镇痛药疼痛才能缓解。因此，对三阶梯用药要合理选择。

(4)用药剂量个体化。患者的疼阈个体差异很大，对镇痛药的敏感度也不相同，用药的剂量应根据病人的需要由小到大，直到疼痛缓解或不疼为止。不应对药量限制过严，导致用药不足而疼痛不能缓解。我院在临床使用中，美施康定从每天20mg到最大剂量每天900mg。多瑞吉从25μg/h到375μg/h，有国内报导，多瑞吉有的患者竟用到775μg/h。因此，**类镇痛药在使用中没有天花板效应。

四、治疗癌症常用的镇痛药

1.非**类镇痛药。以解热止痛药阿司匹林、消炎痛、布洛芬为代表药(见表Ⅲ)。强痛定和***是合成的非**类镇痛药，其镇痛作用较强，副作用较少，一般它做为二梯阶镇痛药使用。

表Ⅲ：用于轻度癌疼的镇痛药物
分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用
阿司匹林 250-1000mg 口服 过敏胃**血小板功能障碍
扑热息痛 500-1000mg 口服 肝、肾毒性
消炎痛 25-50mg 口服 胃肠道**
布洛芬 200-400mg 口服 胃肠道**血小板减少

2.弱**类镇痛药，可待因是弱**类止痛药的代表药物，有较强的镇痛作用。此外，还有镇静、镇咳及周围血管扩张作用。最常见的副作用是便秘(见表Ⅳ)。
表Ⅳ：用于中度癌痛的镇痛药物

分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用
可待因 30-60mg 口服 恶心、呕吐、便秘、眩晕
双克因 60-120mg 口服 恶心、呕吐、便秘、尿潴留
*** 50-100mg 口服 恶心、呕吐、嗜睡、排尿困难
奇曼丁 100-200mg 口服 恶心、呕吐、嗜睡、排尿困难
强痛定 30-120mg 口服 眩晕、恶心、困倦

2.强**类镇痛药。**为强**类镇痛药的代表药，为中枢性镇痛药，对所有的疼痛都有良好的效果，尤其对持续性钝痛疗效更佳。不但如此，**还有镇静、镇咳和周围血管扩张等作用。且**价格便宜，是晚期癌痛的首选药物。**的控释片美施康定和美菲康，在临床上也已广泛使用。另外，**透皮贴剂(多瑞吉)因其止痛作用强，副作用小，使用方便，也很受患者的欢迎(见表Ⅴ)。
3.表Ⅴ：用于重度癌痛的镇痛药

分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用
** 5-30mg 口服 便秘、呕吐、呼吸抑制
美施康定 10-120mg 口服 恶心、呕吐、便秘、眩晕
美菲康 10-120mg 口服 恶心、呕吐、便秘、眩晕
多瑞吉 2.5-10mg 贴剂 恶心、呕吐、便秘、嗜睡
美散痛 5-20mg 口服 便秘、恶心、困倦

五、辅助用药

目前临床上常用的辅助药有两大类，一类是止痛治疗辅助用药。以增加**类药物的镇痛效果。一类是对抗副作用的辅助药。用以减少使用镇痛药引起的副作用。见表Ⅵ
表Ⅵ 目前临床常用的辅助药

分类 代表药 途径 主要作用
1 皮质类固醇
  强地松 口服 抗炎 镇呕吐 增强食欲望 减轻水肿
  ** 口服 同上
2 抗惊厥药
  安定 口服 镇静 抗焦虑 肌肉松弛
  舒乐安定 口服 同上
3 抗抑郁药
  多虑平 口服 增加片类效果阿 改善情绪
  阿米替林 口服 同上
4 抗癫痫药
  卡马西平 口服 对神经痛有效
5 止呕药
  胃复安 口服 促进胃排空和肠蠕动 增加食欲止吐
6 通便药
  番泻叶 口服 促进肠蠕动 通便
  通便灵 口服 同上

总之，晚期癌症患者的镇痛治疗，是一个复杂的系统工程，因为他受诸多因素的影响。包括生理因素、物理因素、精神因素和社会因素等。在治疗中要关注癌症病人的整体情况，除选用适当的镇痛药外，还要注意患者的心理治疗。支持疗法及药物之间的相互作用。

菊*

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医***员

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w****m

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