【转贴】腹部平片和腹部透视的区别及容易导致的误诊

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腹部平片和腹部透视的区别及容易导致的误诊
    腹部透视和平片除可用于观察金属避孕环、胎儿位置和形态及误咽不透X线异物外，最常用于观察某些急腹症、血尿或腹部肿块。一般急腹症病人多先采用腹部透视，必要时再拍腹部平片进一步观察。由于腹部照片显示的影像较透视清楚，故观察腹部异常钙化和腹部实质性脏器时需照腹部平片。在分析腹部影像时应重视观察以下X线征象：
   (1)肠管外异常气体；最常见者为膈下游离气体，多为胃或十二指肠溃疡穿孔所致。肿瘤、炎症、外伤等也可引起胃肠道穿孔。多数胃肠道穿孔因有腹腔游离气体而产生典型的气腹X线征，但少数情况下也可无气腹的X线表现。有人经实验证明，腹腔内有1mL游离气体在X线上即可能显示，但这和一些条件有关，并不是在任何条件下都能在X线上看到。必要时可拍右侧朝上的水平投照腹部平片。注意不要将间位结肠、横膈重叠误为气腹。此外某些腹腔脓肿、较大的穿通性溃疡等也能引起局限性的肠管外气体影。
   (2)肠管内气体分布异常及液体淤积：注意有无肠管异常胀气和气液面，这在肠梗阻的诊断与鉴别诊断中有重要意义。机械性肠梗阻时，梗阻部位以上的肠管胀气并有阶梯状气液面，麻痹性肠梗阻时，从胃到大肠均可充充气扩张。一些腹腔脏器炎症引起的反射性肠淤张多累及病变附近的肠管在诊断肠梗阻时还要注意有无绞窄征象。
   (3)肝、脾、肾的轮廓、大小及位置：肝、脾较明显的增大往往在腹部平片上可以显示。肝大可见于恶性肿瘤、包虫、囊肿及海绵状血管瘤等。脾大见于门脉高压症、恶性淋巴瘤、网状细胞肉瘤等。肾脏除可增大(见于肾积水、囊肿、肿瘤等)外，还可以缩小(如萎缩肾)。肾下垂病人的肾脏位置较低、移动度大。肝、脾、肾外伤都可以表现为轮廓模糊，肾周围炎症也可有此表观。
  (4)腰大肌影的变化：除常见的腰椎结核可引起腰大肌影增宽外，腰大肌影消失可见于肾周围脓肿、肾恶性肿瘤(有人报告50％腰大肌影消失)、后腹膜肿瘤等。
（5）有无密度普遍增高或异常肿块影：大量腹水可使腹部密度均匀一致地增高，如并存腹腔游离气体可显示一大气液面。但巨大卵巢囊肿也可有类似表现，要注意鉴别。异常肿块表现为局限性的密度增高，有时可见其边缘。
  (6)有无异常钙化：最常见的腹部钙化影有泌尿系结石、腹腔淋巴结钙化、胆结石等。有些病变的钙化影有一定特征。如某些肾结石表现为肾盂区鹿角形钙化影，膀胱结石可呈分层状的圆形或椭圆形钙化影，淋巴结钙化可表现为多数密度不均形状不规则的斑点状影，畸胎瘤可见牙齿和骨骼影等。有人提出，按解剖部位分析，肝脏的钙化影可见于包虫，海绵状血管瘤’(呈圆形钙化影)，脾脏的钙化影可见于脾动脉瘤、静脉血栓及结核，肾脏的钙化影可见于结石，囊肿(3％)、恶性肿瘤(2l％)、结核；肾上腺的钙化影可见于假性囊肿；包虫性囊肿、淋巴管瘤(约16％，钙化影呈圆形)、阿狄森氏病（25％可见钙化)，胰腺的钙化影可见于炎症{30～50％有结石)、囊肿(可呈环状钙化)、郎罕氏岛腺瘤(可呈卵壳状钙化)，后腹膜的钙化影可见于畸胎瘤、结核，胃的钙化影可见于平滑肌瘤(4％钙化)，胆囊的钙化影见于结石，腹腔的钙化影可见于淋巴结结核、大网膜钙化及石胎，小骨盆腔的钙化影可见于子宫肌瘤、卵巢肿瘤、附件结核等，前列腺结石也可钙化。
（7）腹侧壁腹膜外脂肪层消失：此征可见于腹膜炎，但只有照片质量良好时才能观察。
（8）骨骼有无异常．腹部脏器的某些疾患与骨骼系统有密切关系，如肾结核可合并脊柱结核，内脏的恶性肿瘤可发生骨转移，某些泌尿系结石是全身代谢性疾病的一个表观,因而可同时合并有骨骼改变(例如甲状旁腺机能亢进)。
  (9)横膈有无异常：注意其位置、活动及轮廓。
    此外，下叶大叶肺炎可表现出类似急腹症的症状。因此在腹部透视的同时观察肺野，有时是必要的。

   进行腹部透视和分析腹部平片时，由于责任心不强、对于正常影象不熟悉、检查不全面、对于异常表观理解不正确，对于临床了解不全面等原因，可以发生漏诊或误诊。
   （1）消化管穿孔：横膈下游离气体是消化管穿孔的一个征象。有时可将急性腹痛病人的胃泡、间位结肠、横膈的前后重叠现象误认为是膈下游离气体；反之也可将急腹症病人的游离气体误认为是间位结肠、胃泡。什么是膈下游离气体豹X线表现呢?①横膈下出现镰状气体阴影，其上为较薄的横膈(厚度约为1～2mm)；②气**置随**改变而改变；③在短期观察过程中可增多。   
    (2)肠梗阻：肠管内出现气液面多是由于肠内液体成分增加以及肠管通过障碍。有时可将正常肠壁误认为是气液面，也可将清洁洗肠后或腹泻病人的肠内气液面误认为肠梗阻。肠管内的气液面有何表现呢?①气液面平行于地平面，不管**向左或右倾斜液平面始终保持与地面平行，②身体摇动时可见气液面振动，③病理性气液面常为多发。
   （3）膈下脓肿：有时可将左膈下脓肿误认为胃泡，或将右膈下脓肿误认为肝脓肿。口服钡剂观察可鉴别左侧膈下脓肿与胃泡。右侧膈下脓肿与肝脓肿的鉴别应结合临床症状。
   (4)消化管内异物：判断有无消化管内异物时应注意吞下异物的性质和时间，否则也能发生误诊。如曾有一人误吞假牙，经不同医师几次腹透均认为假牙在消化管内，经腹部照片证明透视下看到的不透X线阴影不是假牙而是腹腔钙化。
  (5)腹部肿物：有时可将胃误认为左腹部肿物，也可将结肠内容物误认为胆囊。再次拍片时这些影像的位置和形态可有差别，故可以用此法鉴别。还可将皮肤上软组织肿物误认为腹内病变。例如有一个病人经几个医院多次照片均认为右肝区有一圆形阴影，后证明为背部软组织肿物。也有将结肠肠壁误认为胎儿骨骼影的。这种误诊虽不多见但确实存在，这往往是照片质量较差造成的。
   透视时遗漏避孕环往往由于暗适应不好，检查草率造成，因此应在暗适应良好的情况下透视。对于腹壁较厚者可在腹部适当加压，以利观察。

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