【转贴】肠造口的并发症及其处理

大*

肠造口的并发症及其处理
                                                    万 德 森
　　肠造口术是外科最常施行的手术之一, 往往是挽救、延续生命和提高生活质量的重要手段。美国每年结肠造口约10 万人, 至今已有肠造口75 万人; 英国每年结肠造口亦有10 万人之多, 回肠造口约1 万人; 香港约有7 000～ 8 000 例结肠造口患者; 我国估计每年新增加永久性肠造口患者约10 万人, 目前我国累积造口患者约100 万人。虽然肠造口使患者渡过难关, 但是诸多的肠造口合并症又使患者陷入烦恼之中, 甚或再次受到生命威胁。国外肠造口合并症发生率为11%～ 60%。国内文献报告为16. 3%～53. 8% , 平均20. 8%。因此, 防止肠造口并发症显得
十分重要。本文就肠造口常见并发症的分类、原因和预防及临床处理简述如下。
一、肠造口并发症的类型
肠造口并发症可按与肠造口术或造口本身关系
分为两大类:
1. 直接相关的合并症有:
①肠造口出血, ②肠造口坏死, ③肠造口感染, ④肠造口水肿, ⑤肠造口狭窄, ⑥肠造口回缩或内陷, ⑦肠造口膨出或脱垂, ⑧肠造口旁疝, ⑨肠造口内疝或肠梗阻。
2. 间接相关的合并症有: ①粪性皮炎, ②过敏性皮炎, ③肠造口损伤。
二、肠造口并发症的原因和预防
1. 重视和做好肠造口术。肠造口往往是在癌瘤晚期、伴有肠梗阻、未经充分术前肠道准备下施行,产生合并症的机会很大。然而不少医生认为肠造口术简单, 在主要手术部分完成后, 有经验的高年资医生就下手术台, 让助手完成肠造口; 或者, 肠造口时已近大手术的尾声, 匆匆而为, 缺少考虑, 手术不够细致, 结果术后出现不少并发症。所以要减少并发症.首先要重视和做好这种“简单”手术。
2. 术前详细检查, 精确定位。为了防止或减少并发症, 必须在术前详细检查病人, 精确选择肠造口位置。肠造口选位最好能由医生、护士(造口治疗师) 和病人共同商量决定, 避免选在腹壁皱折或病人难以自己处理的部位。定位后加以标记, 免得手术时找不到。
3. 结合病人具体情况, 精心设计手术, 细致操作。手术时, 适当切除皮肤、皮下组织和部分筋膜, 十字切开腹膜, 口子直径因肠管粗细和病人胖瘦而定,一般单腔造口的腹壁孔要可容2 指, 双腔造口则要可容3 指, 过大过小都容易发生并发症。拉出肠管时, 应不松不紧。若腹壁不厚(皮下脂肪少) , 可将腹膜翻至皮下缝合, 然后肠壁与皮下缝合, 再将肠管粘膜外翻与皮肤缝合; 若腹壁厚(皮下脂肪多) , 可以分别将腹膜、肌筋膜、皮下与肠管壁缝合, 最后将肠造口粘膜外翻与皮肤缝合。为了防止内疝和肠造口膨出或脱垂, 应将腹内肠管与侧腹膜间断缝合8～ 10针, 然后才用荷包缝合关闭侧沟。如果一开始就用荷包缝合关闭侧沟, 手术虽然快, 但术后内疝和膨出或
脱垂的机会增加。当然, 亦可以通过侧腹膜外将乙状结肠引出腹壁, 这样可以消除结肠旁沟, 防止内疝、肠造口回缩或脱垂, 但往往因为有一定角度, 易产生术后肠梗阻。
4. 采取措施, 防止感染。肠造口是污染性手术,术前、术中、术后应使用抗生素。至于是否一期开放,则视肠道准备情况而定。择期手术者肠道赶紧, 可以在术中一期开放; 若为急诊手术, 肠道欠赶紧, 则在术后两天才开放, 肠造口周围用碘纺纱布条围绕, 这样可以有效防止造口感染, 又可以防止造口边缘出血。肠管拉出一般3 cm～ 4 cm 即可, 外翻缝合后使造口高出皮肤表面1 cm～ 1. 5 cm , 这样安装人工**袋后粪便可以直接入袋内, 不致污染造口周围皮肤从而减少感染, 避免粪性皮炎。
5. 保证肠造口的血液{MOD}。造口的肠管及其系膜要充分游离, 使肠管能在无张力情况下拉出腹壁孔外。如为双腔造口, 支撑的塑料棒或玻璃管应在近肠管的血管襻下方通过。缝合时, 不要将系膜近肠管的边缘血管缝扎。造腹壁孔时一定要剪除部分肌筋膜, 以免形成狭窄环影响造口的血供。上述措施可以防止造口缺血坏死。如肠造口段血运良好, 拉出时又无张力, 则术后肠造口极少水肿。造口完成后一定要细致检查有无出血, 如有出血可以电灼或压迫或结扎。此外, 还应注意造口肠粘膜颜色, 如打开造口肠管时见到腺瘤, 应即时处理(摘除或电灼)。
6. 避免使用病者过敏的器材或药膏。
三、肠造口并发症的处理
1. 肠造口出血　常发生在术后头72 小时, 多数是肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血, 用棉球或纱布稍加压迫即可止血; 若出血较多较频, 可以用1‰肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷; 更多的出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落, 此时应拆开1～ 2 针粘膜2皮肤缝线, 找寻出血点加以钳扎, 彻底止血。如果粘膜破损(可因造口器材摩擦) 出血, 则纱布压迫止血后外涂四环素软膏后用凡士林纱保护。
2. 肠造口缺血坏死　这是一种严重的早期并发症, 往往发生在术后24～ 48 小时。主要是由于损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大, 扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足, 或者因造口孔太小或缝合过紧, 而影响肠壁血供。正常的造口粘膜颜色淡红色有光泽, 犹如口腔粘膜, 富有弹性, 轻轻摩擦不易损伤出血, 大力摩擦可见鲜红出血点。坏死皆因缺血所致, 所以术后需每天, 特别是头两天, 注意观察造口血运, 以防缺血性坏死。缺血坏死可以分为三度: 轻度者造口粘膜边缘暗红色或微呈黑色, 但范围不超过造口粘膜外1ˆ3, 尚无分泌物增多或异常臭味, 造口皮肤无改变。此时应将围绕造口的碘纺纱布拆除, 解除所有压迫造口的物品, 用外用呋喃西林溶
液或生理盐水清洗, 生物频谱仪局部照射, 每日两次, 每次30 分钟, 照射后用呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷。中度者造口粘膜外中2ˆ3 呈紫黑色,有分泌物和异常臭味, 但是造口中央粘膜仍呈淡红色或红色, 用力摩擦可见粘膜出血。处理同前, 待正常部分和坏死部分的表皮组织出现明确界线后, 才能着手消除坏死组织, 清除坏死组织后造成的缺口可用粉末状或膏状护肤剂进行适当填补, 并可促进创口的二期愈合。重度者造口粘膜全部呈漆黑色, 有
多量异常臭味的分泌物, 摩擦粘膜未见出血点, 这时造口为严重缺血坏死, 宜再行急诊手术, 切除坏死肠段, 重作肠造口。
3. 肠造口感染　这是最常见的合并症之一, 往往是皮肤切口感染, 可发生在皮下或较深的腹壁层内, 开始潮红、肿痛, 继后形成脓肿, 部分自行穿破流脓, 愈合后形成瘢痕, 导致造口狭窄。亦有由脓肿演变为瘘管, 长期不愈。发现早期感染要清洗和湿敷,加强抗炎治疗, 形成脓肿则早期切开引流, 剔除线头。若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口。
4. 肠造口水肿　肠造口术后2～ 5 天可见造口粘膜水肿, 一般不必处理, 一周后慢慢消失。如果造口粘膜水肿加重, 呈灰白色, 则应检查造口血运是否充足, 并用生理盐水或呋喃西林溶液持续湿敷, 必要时加用生物频谱仪外照射。
5. 肠造口狭窄　肠造口术后一周开始用手指(戴上手套或指套) 扩肛, 每日一次, 能将食指第二节插入即可。肠造口狭窄主要是腹壁孔太小或未切除部分筋膜, 或者是感染后形成瘢痕环。轻度狭窄可用上法每日扩肛两次直到能插入食指第二节为止。重度狭窄则需切开或切除造口周围瘢痕组织, 重新缝合肠壁与皮肤边缘。
6. 肠造口回缩或内陷　因为回缩或内陷使得造口低于皮肤表面, 造成粪便横流, 污染手术切口, 严重的回缩导致肠段缩回腹腔内造成腹膜炎。轻者可用凸面底板, 并用胶状或片状的皮肤保护剂填于凹陷部位, 然后才装上人工肛袋, 配戴专用腰带。重者只能重作肠造口。
7. 肠造口膨出或脱垂　双腔造口膨出呈牛角状; 单腔造口肠脱垂可长达几十厘米, 给病人带来极大不便, 有时连人工肛袋亦难装上。轻者用弹性腹带对肠造口稍加压, 防止膨出或脱垂; 重者则要切除膨出或脱垂的肠段, 许多时候要重作肠造口。
8. 肠造口内外疝形成　这种合并症都只能再次手术。若由于内疝引起肠梗阻, 更要及时发现, 争取早日手术。
9. 肠造口周围皮肤炎症　可能是粪便**所致的粪性皮炎, 也可能因过敏(最常见是对胶圈、底板或粘贴物过敏) 引起的过敏性皮炎。表现为潮红、充血水肿、皮肤糜烂, 甚至形成溃疡, 局部剧痛。此时应用生理盐水或呋喃西林溶液清洗伤口, 涂抹粉状或胶状的皮肤保护剂, 用制成口者喱状的皮肤保护剂将凹陷的皮肤和皱褶垫平, 再贴上易于撕贴的带梧桐胶的人工肛袋, 每天更换1～ 2 次。此外, 需加强支持疗法, 增强机体抵抗能力, 适当抗过敏治疗。
   
                                ----- 实用肿瘤杂志1998年  第13卷  第4期
©