【转贴】核苷类药物治疗慢性乙型肝炎过程中的耐药机制

文*

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染能导致严重的肝脏疾病， 最终可发展为肝炎后
肝硬化、肝细胞性肝癌。虽然干扰素（IFN）仍被认为是治疗慢性乙型肝炎（CHB）
的有效药物，但是它的总有效率低。新一代的抗病毒药物――核苷类药物正日益受
到人们的重视，它们对HBV有很强的抑制作用，且副作用少。然而，随着用药时间
的延长，部分患者出现对药物的耐药，其疗效受到影响。新一代核苷类药物主要包
括两类：一类是嘌呤类，如泛昔洛韦、喷昔洛韦（Penciclovir）、更昔洛韦(Fan
cockovir)、阿德福韦等；另一类是嘧啶类，如拉米夫定等。大多数核苷类药物在
体内需先转化为三磷酸形式才能发挥抗病毒作用，这些核苷类药物都可抑制HBV D
NA聚合酶的活性：如三磷酸形式的拉米夫定插入新生的病毒DNA链中可阻断它的合
成，泛昔洛韦可抑制共价闭合环状DNA（cccDNA）的产生和转录，阿德福韦和罗布
卡韦（Lobucavir）通过作DNA链的终止物抑制DNA聚合酶，而阿德福韦还可以诱导
内生性的IFN-а而增加自然杀伤（NK）细胞的活力和**机体的免疫反应，更昔洛
韦则对cccDNA没有作用。本文就这些核苷类药物在治疗CHB过程中耐药的产生及机
制综述如下。

1. 拉米夫定

1.1 YMDD基序变异

    HBV DNA聚合酶包含4个小的高度保守的结构域，分别为A、B、C、D区。YMDD基
序位于C区，YMDD 是指酪氨酸－蛋氨酸－天门冬氨酸－天门冬氨酸。YMDD基序是D
NA聚合酶的活性部位，拉米夫定结合于此区，干扰HBV的**。Chayama等报道20例
CHB患者，给予拉米夫定(100mg/d)，其中5例患者在治疗9-14个月时，HBV DNA再度
升高＞100mep/mL。检测全部患者聚合酶的序列发现：只有这5例突发患者出现变异
，其中4例P区第741位鸟嘌呤被胸腺嘧啶取代(G-T)，编码的蛋氨酸被异亮氨酸取代
（Met552-Val）；上述变异在乙型肝炎突发前1-4个月出现。

    有人认为变异导致耐药的机制是由于第552位的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替
代后，使此侧链缩短，结合位点变大，不再适合拉米夫定结合而导致耐药。Honko
op等选择14例免疫功能正常的CHB患者，给予拉米夫定治疗，时间＞26周，剂量为
100mg/d。治疗2个月后HBV DNA滴度下降，但只有9例HBV DNA持续阴性，有3例HBV
DNA仍持续阳性，另2例在治疗48周时乙型肝炎突发，检测发现5例患者的YMDD区域
只有1例未出现变异，其余4例均出现变异；4例中有3例M5521变异，1例M552V变异
。Bartholomew等研究3例异体肝移植后HBV再感染者接受拉米夫定(100mg/d)的治疗
，这3例患者治疗前HBVDNA水平降至可检测水平以下，但9个月后都复升。HBV DNA
聚合酶序列分析发现，复发后的患者均有YMDD区变异，2例M552V变异，1例M5521变
异。把第1例患者治疗前和复发后的血清在体外培养系统中感染肝细胞，在治疗前
的培养液中加入0.03μmol/L的拉米夫定即可抑制HBV DNA达94%，在复发后的培养
液中，用30μmol/L拉米夫定,仅抑制80%，这说明上述变异可能同拉米夫定耐药有
关。

    Tipples等也有类似报道，1例患者在肝移植前用拉米夫定（100mg/d）治疗，
HBV DNA阴性后进行肝移植，整个过程中HBsAg均阳性，HBeAg在肝移植后第13周阳
性，其余时候均阴性，移植后第33周时ALT突然升高，HBV DNA反跳。肝组织的免疫
组化研究在3周、16周时HBcAg均阴性，33周时阳性，HBV DNA测序发现M5521变异。


    在动物嗜肝病毒中也有类似现象。Fisher等在体外培养系统中把野鸭肝病毒（
DHBV）株和M512V变异毒株转染到LMH细胞中，发现用2μg/mL拉米夫定对野毒株的
抑制率＞90%，而M512V变异毒株却需要40μg/mL的拉米夫定才能得到相似的抑制作
用。

1.2 B区变异、 C区和B区联合变异

    Ling等报道对2例CHB行肝移植患者应用拉米夫定100mg/d口服治疗。第1例患者
在拉米夫定治疗4个月后行异体肝移植术，移植8个月后ALT升高，对其移植后130天
、250天的HBV聚合酶区进行测序，发现M552V变异，并且伴随第528位亮氨酸(L) －
蛋氨酸变异（M）。L528M位是B区高度保守的序列，只在DNA病毒、甲型肝炎病毒（
HAV）中出现；这两种变异在治疗后样本的6个克隆中均发现,移植3个月后HBsAg、
HBeAg和HBV DNA 滴度升高，但病程中ALT正常，移植后240天测序：出现M552I变异
，并且在第512位出现亮氨酸－苯丙氨酸变异。

    Allen等报道20例用拉米夫定治疗导致乙型肝炎突发的患者,通过序列分析发现
：所有的患者都存在YMDD区变异。根据不同的变异形式分成2组：第1组18例患者,
均出现M552V变异，而且M552V一直同上游的L528M一起出现，在与HBsAg开放读码框
重叠的区域出现Ile195-Met；第2组2例患者,出现M552I变异，在HBsAg开放读码区
出现Trp196-Leu，这2组患者还有其他的核苷酸变化,但这些变异只在个别患者中出
现。至于这些变异是与药物诱导的耐药有关还是无特征性的变化，目前仍不清楚。
将M552V/L528M等变异毒株分别构建成可表达质粒，短暂转染HepG2细胞后发现，高
浓度的拉米夫定（2.0-3.2μmol/L）对L528M/M552V、M552I变异病毒的**没有作
用，L528M/M552I、双变异病毒（临床上未现的变异）同其他变异的病毒一样对拉
米夫定的敏感性降低；此外还发现：L528M/M552V、M552I、L528M/M552I 变异毒
株的半数抑制浓度(IC50 )均大于10000倍，而M552V、L528M的IC50分别为153、18
倍。通过对20例患者导致拉米夫定耐药的原因，而且这咱联合变异是对变异株**
能力的补偿。

    Niesters等选择8例患者，给予拉米夫定口服治疗。8例患者中有5例在治疗40
-56周后乙型肝炎突发，但病毒滴度低于治疗前水平，余3例不完全反应。分析HBV
DNA聚合酶序列发现：在8例患者中，4例M552V变异，4例M552I变异，在4例M552V
变异中都有L528M变异。对于这种联合变异，他们认为：M552V位于 C区，L528M位
于B区，M552V和L528M联合变异说明了C区和B区在功能和结构上相互作用。为了研
究拉米夫定治疗中CHB的M552V变异是否在M552I变异之前出现，他们分析了2例变异
患者的所有HBV DNA聚合酶克隆：1例M552I变异患者的所有克隆中仅有M552I变异；
而另1例M552V变异的6个克隆中有4个克隆是M552V变异，另2个是M552I 变异。Thi
bault等选择了9例乙型肝炎与艾滋病混合感染的患者,给予拉米夫定(150mg)治疗，
2次/d。序列分析发现，9例患者中7例M552V变异，而且这7例同时还有L528M变异。
他们认为，这种联合变异说明了HBV聚合酶在药物的作用下不断选择性调整，使病
毒具有较高**水平。HBV对拉米夫定的耐药发生在平均治疗后17个月，比艾滋病
病毒的耐药产生慢。

2. 泛昔洛韦

    泛昔洛韦在体内先转换为喷昔洛韦,然后发挥作用。Tillmann等报道了20例异
体肝移植后复发感染HBV的患者接受泛昔洛韦治疗， 其中有7例在治疗过程中乙型
肝炎突发，测序发现5例L528M变异，1例A529T变异，另1例无变异。在这20例患者
中，有18例因对泛昔洛韦治疗应答不充分而换用拉米夫定治疗，而在拉米夫定治疗
过程中，有7例乙型肝炎发，这7例患者都出现M552V、L528M联合变异。作者认为，
由于含L528M变异的患者在拉米夫定治疗过程中突发较早（50-120周），所以L528
M变异是拉米夫定治疗过程中突发的危险因素。

    另外,还有V521L、W501E变异及在HBsAg重叠区出现的T476N、S402K变异。Aye
等对1例肝移植患者进行研究:肝移植5月后出现HBV的感染复发,肝移植6个月后给予
更昔洛韦、膦甲酸和泛昔洛韦治疗。泛昔洛韦在第446天开始治疗,250mg/d， 在第
500天增至500mg/d，此后的2.5年内均用泛昔洛韦治疗。用泛昔洛韦治疗后，HBV
DNA滴度下降后升高。经X基因和P基因测序发现，X基因未发现变异，P基因在泛昔
洛韦治疗370天后开始发生变异，治疗883天时共出现3处变异，分别是V521L、P52
5L、L528M，YMDD区无变异；V521L、L528M两种变异同时出现占75%的克隆(15/20)
,P525L 变异单独出现占10%(2/20)的克隆。

    有学者把野毒株和L528M等变异株短暂转染HepG2细胞和Huh7细胞，结果L528M
变异株的**同野毒株相似，而其他变异株的HBV DNA**水平明显低于野毒株。
还有报道在泛昔洛韦治疗过程中出现C区的V542I变异，把V542I变异的病毒株在体
外转染至肝细胞发现，变异病毒**能力降低且不产生HBsAg，但变异病毒仍对拉
米夫定敏感。然而对拉米夫定耐药的毒株，泛昔洛韦亦不能很好地控制。所以，同
其他核苷类药物相比，泛昔洛韦的疗效较差。

3. 更昔洛韦

    Roche等报道16例肝移植患者给予更昔洛韦静脉注射治疗（包括12例移植后复
发感染，4例移植后重新感染HBV）。所有患者的HBV DNA者阳性,16例患者在治疗过
程中10全完全应答、4例部分应答、2例无应答。结果：前10 例患者中只有3例突发
，75%(12/16)患者生存时间的中位数达到46个月，这说明更昔洛韦能有效抑制HBV
。Oon等在拉米夫定治疗过程中发现编码HBsAg区的新变异Gly145-Arg145，更昔洛
韦对这种变异仍有抑制作用，目前未见至有关这种变异株耐药变异的报道。

4. 阿德福韦

    阿德福韦是一种广谱抗病毒药物,拉米夫定、泛昔洛韦等须有它们的三磷酸形
式才能抑制HBV DNA聚合酶，而阿德福韦却只要二磷酸形式就能抑制HBV DNA 聚合
酶。阿德福韦在治疗HIV的过程中未发现有病毒耐药变异，它对拉米夫定、泛昔洛
韦的耐药者仍有效。Xiong等重组含有M512I、M512V、L528M/M552V变异的HBV，发
现变异病毒对拉米夫定耐药；它们的阻滞常数与野毒株相比，分别增加了8.0、19
.6、25.2倍；但是这些变异病毒对阿德福韦仍有敏感性，它们的阻滞常数分别增加
了1.3、2.2倍，减少了0.79倍。由泛昔洛韦导致的L528M单变异病毒也对阿德福韦
敏感，阻滞常数增加了2.3倍，目前未 见到有关耐药变异的报道。

5. 罗布卡韦

    罗布卡韦是鸟苷类药物,也是一种广谱抗病毒药物。Ono等把m552I、M552V、L
528M/M552V变异病毒株转染至肝细胞，在野毒株组，拉米夫定、阿德福韦、罗布卡
韦均使 HBV DNA明显减少；在变异毒株组，拉米夫定未使HBV DNA滴度减少，阿德
福韦、罗布卡韦则均使HBV DNA减少。在动物实验中发现，长时间的治疗可能导致
肿瘤。

6. 耐药性的防止

    随着用药时间的延长，核苷类药物易引起病毒变异，导致耐药。为了减少耐药
性的出现，一方面或以用联合用药，另一方面还可以发展更新的核苷类药物。从理
论上讲，IFN和核苷类药物联合运用，可促使后者进入病毒内，还可减少耐药株的
出现。Schalm等报道将230例患者随机分成3组：第1组给予IFN(100MU，3 次/周)；
第2组给予拉米夫定（100mg/d）；第3组首先给予拉米夫定治疗16周，然后给予IF
N、拉米夫定联合治疗（剂量同前两组）。结果：52周时的3组HBeAg的阴转率分别
为19%、18%、39%，联合治疗的疗效更明显，而且对ALT中度升高的患者疗效更明显
。但在美国、加拿大、欧洲进行的IFN和拉米夫定联合治疗的多中心研究中发现，
在IFN治疗无效的患者中用IFN和拉米夫定联合治疗疗效也不佳。有人报道，对拉米
夫定治疗过程中出现的M552I变异株用拉米夫定和泛昔洛韦序贯治疗可抑制病毒的
**。也有人应用拉米夫定、喷昔洛韦、阿德福韦联合治疗DHBV，发现联合用药单
一用药相比疗效明显增强，而且这三种药物联合应用有协同作用 。阿德福韦、罗
布卡韦对变异病毒仍有效，尤其是阿德福韦不仅对单变异、甚至对联合变异也有效
，可能同它的增强机体免疫力作用有关。

7. 结语

    核苷类药物是一种新型的直接抗病毒药物，它对HBV有很强的抑制作用，但在
治疗过程中病毒基因的变异影响了药物疗效。对耐药机制的进一步研究有重要的临
床意义，几种核苷类药物或核苷类药物与其他药物的联合治疗，以及发展新的抗病
毒药物可延缓耐药毒株的出现而提高疗效。

y****q

能不能告诉我市面上有哪些是你说的药物吗?

文*

原帖由 yanqingyq 于 2006-4-8 17:11 发表
能不能告诉我市面上有哪些是你说的药物吗?

市面上应该都有，罗布卡韦 、更昔洛韦我没用过，其它都用过。