【转贴】腰椎间盘突出症的病理及临床分型

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中国骨伤2002年4月第15卷第4期 China J Orthop ＆ Trauma, Apr, 2002, Vol.15, No.4, Page 223
骨伤***
Pathology and clinical classification of lumbar intervertebral disc herniation
李凤春 赵庆安 周英杰 石福明
LI Feng-chun， ZHAO Qing-an， ZHOU Ying-jie， SHI Fuming
洛阳正骨医院， 河南， 洛阳 471002

[关键词] 椎间盘移位；腰椎
[Keywords] Intervertebral disc displacement；Lumbar vertebrae


腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation, LDH）是骨科临床常见病和多发病，是腰腿痛的常见原因。LDH的分型方法较多[1,2] ，本文就腰椎间盘突出症的病理及临床分型进行探讨，现简述如下。

1 LDH的病理分型
早在40年代 Scitt和Young就将腰椎间盘突出症分为固定型和活动型。



SChmorl分为



1.     反复性突出



2.     固定性突出



3.     嵌顿性突出



4.      游离性突出



Mcnab提出腰椎间盘突出分为五种类型 [3] ：



①    周围性纤维环膨出：即在椎体骺环以上环状纤维环突出。不引起严重的神经根压迫；



②    局限性纤维环膨出；



③    椎间盘突出：移位的髓核限于很少几层纤维环内，切开纤维环可自行突出；



④    椎间盘脱出：移位的髓核穿过纤维环而位于后纵韧带之下；



⑤    椎间盘游离：突出的椎间盘髓核物质游离于椎管内，或硬膜内、椎间孔等处压迫神经根及马尾神经。
宋献文 [4] 根据手术观察将突出分为：



①    完整型。纤维环外层完整，突出呈球状。



②    骨膜下破裂型。纤维环仍可完整，突出物呈长椭圆形状，高低不平，可向上或向下到相邻椎体后面。



③    椎管内破裂型。纤维环已破裂，突出物位于后纵韧带之下，或游离到椎管中。



Spengler [5] 则将腰椎间盘突出分为三型：



1.      凸起型（Protruded）



2.      突出型（extruded）



3.      游离型（Sequestered）。



周秉文等 [6] 结合病理观察及临床实践，将 Spengler及宋献文分类方法加以修改，提出了凸起、破裂、游离三型分类法。
作者认为腰椎间盘突出症按病理应分为以下五型：
（1）椎间盘内破裂型（Internal disc disruption） [7] ，或称椎间盘内紊乱型（Internal disc derangement）：即纤维环在已有退变的基础上受到过大的由内向外力量冲击而断裂，髓核被挤入破裂的纤维环内，患者主要表现腰痛而无腿痛。此型患者X线、CT及MRI均为阴性，椎间盘CTM可见纤维环内层破裂，造影剂渗入断裂纤维环间隙中，而纤维环表层完整，无膨出和隆起。
（2）纤维环隆起型：纤维环部分破裂，而表层完好，退变的髓核经薄弱处突出，突出物呈半球状隆起，表面光滑完整。此型因后纵韧带和部分纤维环完整，突出物常可自行还纳。
（3）纤维环破裂型：纤维环已完全破裂，破碎和退变的髓核由纤维环裂口突出，突出物多不规则，有时呈菜花状或碎片状，但突出物均有蒂与裂口相连。病程较长者，突出物可与神经根粘连，此型突出物不能自行还纳，需手术治疗。
（4）软骨板破裂型：软骨板后部破裂并与椎体骨质分离，在负重和活动的影响下，软骨板和髓核向后移位。后期软骨板逐步钙化，可与椎体逐步愈合，亦可形成游离骨块。
（5）游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，游离于后纵韧带之下或突破后纵韧带进入椎管，更有甚者突破硬膜囊，进入蛛网膜下腔。突出物不能自行还纳，只能采用手术治疗。
其分型理由如下：
（1）腰椎间盘突出症的确切定义应为腰椎纤维环或软骨板破裂，髓核移位而压迫或**周围的神经组织（神经根、马尾神经、窦椎神经等）而产生的一系列症状和体征。其病理改变的两大要素为：①纤维环或软骨板的破裂；②髓核的移位。椎间盘内破裂型符合上述两大要素，且有腰痛症状（**窦椎神经所致），故应列入腰椎间盘突出的病理分型中，否则此类病人则无法下诊断。
（2）腰椎间盘膨出（disc bulging）是指随着年龄的增长，髓核含水量减少，纤维环弹性降低，纤维环被上下椎体挤压而超出椎体边缘，此时髓核并无移位 [8] 。因其不符合腰椎间盘突出的两大病理要素，故不应将其列入椎间盘突出症的病理分型中，因此Mcnab的分型欠妥。
（3）软骨板是椎间盘的三个重要组成部分之一，软骨板破裂症是一种特殊类型的腰椎间盘突出症 [1] 。故应将软骨板破裂型列入腰椎间盘突出症的病理分型中。
（4）腰椎间盘内破裂型—→纤维环隆起型—→纤维环破裂型—→游离型，其纤维环破裂程度及髓核移位程度逐渐加大，但都包含椎间盘突出症的两大病理要素，其本质相同，故此分型法较为科学、系统、实用。

2 LDH的临床分型
Charleg在1952年将腰椎间盘突出症依临床症状分为七型 [2] ：
（1）急性腰扭伤，可能为纤维环外周纤维断裂所致。患者有腰痛，但无放射痛。
（2）椎间盘水分增加，但无腰痛，若向椎间盘内注射药物（或液体）会引起腰痛。
（3）腰椎间盘突出，部分纤维断裂，向后外侧突出，尚未压迫神经根，可引起牵掣性痛（Refer pain），无真性坐骨神经痛。
（4）腰椎间盘明显突出（Bulging disc），仍有小部分纤维完整，有真性坐骨神经痛，但X线无椎间隙狭窄。
（5）椎间盘内有移动破裂块，突出物较大，仍有纤维覆盖，有真性坐骨神经痛。
（6）硬膜外游离椎间盘块，游离块可与硬膜或神经根粘连，有真性坐骨神经痛，椎间隙变窄。
（7）退行性椎间盘改变，X线显示椎间隙狭窄，同时有骨刺，可有也可无症状。

北医三院 [2] 将腰椎间盘突出症分为四型：
（1）腰椎间盘突出症：部分纤维破裂，反复发作，患者有真性坐骨神经痛，直腿抬高试验（＋），脊髓造影阳性，尚可还纳。此型占腰椎间盘突出症的 80％～ 90％，以保守治疗为主。
（2）腰椎间盘完全破裂症：纤维环完全破裂，不能还纳。其表面尚有一层纤维盖着或已有破孔，或有游离块到硬脊膜外。此类患者多有神经根粘连，坐骨神经痛严重，直腿抬高试验（+）。此型不超过10％，应考虑手术治疗。
（3）中央型巨大突出压迫马尾，出现大小便失禁或双足下垂，应按急症手术治疗。
（4）椎间盘退行性改变，椎间隙变窄，常有不稳。
Depalma及Rothman根据突出的部位将腰椎间盘突出症分为三型，即后外侧方突出，神经孔内突出及中央型突出 [9] 。
《中医骨病学》 [10] 将腰椎间盘突出症分为四型：①腰椎软骨板破裂型；②弹力型；③退变失稳型；④增生狭窄型。
作者认为Charleg分型中的①、②型均无纤维环破裂、髓核移位两大特征，故均不应属于LDH。③、④和⑤型属于病理分型中的纤维环隆起型，⑥型属病理分型中的游离型，均属病理分型，而非临床分型。
北医三院分型中的①型属病理分型中的纤维环隆起型，②型属纤维环破裂型或游离型，均属病理分型，而不是临床分型；③型为中央型突出合并马尾综合征，属临床分型；④型属腰椎不稳症，而不是腰椎间盘突出症。
《中医骨病学《》分型中的弹力型属于病理分型中的纤维环隆起型；退变失稳型属于腰椎不稳症，增生狭窄型应属腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症，故以上分型均不属于临床分型。
作者认为Depalma及Rothman的分型较为科学，因为临床分型主要依据腰椎间盘突出部位不同而**或压迫不同的神经组织而产生不同临床症状和体征。如旁侧型突出主要压迫或**神经根，中央型突出主要压迫马尾神经，椎间孔型突出主要压迫和**神经节，而椎间孔外型主要压迫脊神经。
作者认为LDH按临床分为以下四型：
A．隐匿型：患者在正常载荷下即可出现反复发作和不易缓解的顽固性腰部疼痛，但不伴下肢放射痛和间歇性破行。X线、CT检查均为阴性，MRI检查病变椎间盘髓核T2加权像为低信号或正常 [11] 。如椎间盘内破裂型或已还纳的纤维环隆起型椎间盘突出症。此型不易于其它原因引起的下腰痛相区别。椎间盘造影是确诊隐匿型腰椎间盘突出症的关键，此型椎间盘造影时可诱发与以往相同的下腰部剧烈疼痛 [12] 。而其它原因所致的下腰痛行椎间盘造影时不易诱发下腰痛。
B．旁侧型或称后外侧型：纤维环的后方最薄弱的部位即在椎间盘中线两侧，此处由于椎间盘退变使Ⅱ型胶原增多，纤维环本身薄弱，同时缺乏后纵韧带的强力中部纤维加强，因此为腰椎间盘突出症的常见部位。突出物压迫或**神经根可引起根性放射性腿痛。根据突出物顶点与神经根的位置关系，又可分为根肩型、根腋型及根前型。
C．中央型：是髓核物质通过纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，通过硬膜囊压迫神经根及马尾神经，根据突出物顶点的位置又可分为两种：
①偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方偏一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，而一侧较重，一侧较轻。
②正中央型：髓核突出位于椎间盘后正中央，一般突出范围较大，或纤维环破裂，髓核和纤维环碎块聚集在后纵韧带下或经入椎管，两侧神经很及马尾神经广泛受压。
D．极外侧型：分为椎间孔内型和椎间孔外型：
①椎间孔内型：隆起型的LDH髓核可直接向椎间孔内突出，破裂及游离型的LDH髓核亦可逐渐经过后纵韧带下或经椎管进入椎间孔，压迫神经根及神经节，因为90％的神经节位于椎间孔内 [3] ，故临床上可产生剧烈的根性痛。
②椎间孔外型：突出物位于椎间孔外侧，则脊神经在突出物与横突间韧带之间受压。

参考文献

1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等. 实用骨科学. 第2版. 北京：人民军医出版社，1993．1511－1535．
2 杨克勤. 脊柱疾患的临床与研究. 北京：北京出版社，1993．635－637
3 胡有谷. 腰椎间盘突出症．第2版．北京：人民卫生出版社，1995．123－125．
4 宋献文．中医手法推拿治疗腰椎间盘突出症的疗效分析和治疗机制的研究. 天津医药杂志·骨科附刊，1962，（5）：484
5 Spengler DM．Lumbar disectomy results with limited disc excision and selective foraminotomy．Spine，1982，7：604．
6 周秉文，胡有谷，孙进修，等．腰椎间盘突出症的分型及术称商榷. 中华骨科杂志，1988，8（5）：366．
7 Crock AV．Internal disc disruption：A Challenge to disc prolapse fifty years on． The presidental address： international society of the lumbar Spine[J]. Spine，1986，11：650－653
8 饶书诚. 脊柱外科手术学．第2版．北京：人民卫生出版社，1999, 119
9 赵定麟．脊柱外科．上海：上海科学技术出版社，1996．506．
10 蒋位庄，王和鸣. 中医骨病学．第2版．北京：人民卫生出版社，1998．252-253．
11 郭立新，马远征，孔祥星．后路椎间盘切除椎体融合治疗椎间盘原性下腰痛．中国脊柱脊髓杂志，2000，10（6）：330．
12 Merskey H，Bogduk N． Classification of Chrain Syndrome and definitions of pain terms[C]．Seattle：IASP Press，1994,180-181

天**朗

这个东西比较使用,书上是没有的,可以学习,谢谢楼主

h***b

谢谢楼主 !很使用