【建议】急性心肌炎-----你的陷阱

祁***医

急性心肌炎可能是你的陷阱！！！[/color]

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在各种儿科感染中，急性心肌炎是笔者最近常碰上的案例，也是最可引起医**的急症之一。
病例一：
9岁男孩，主诉４天前有微烧、咳嗽、恶心、腹痛，2天前开始眼皮发肿。病童曾在3天前于开业医师处求诊，诊断为急性胃肠炎，服药后未见改善。１天前到本院小儿科急诊求诊，同样被诊断为上呼吸道感染合并肠胃机能不良，并疑似无发绕性肺炎。唯因眼皮轻微浮肿，被嘱往小儿肾脏科门诊详细检查。经肾脏专科医师怀疑有心脏衰竭而转介入院。入院时的理学检查如下：病童呈倦容，无烧，呼吸未加速(20/分)但心跳过快(140/分)，心音较弱 (distant heart sound) 且有奔马律 (gallop rhythm) ，血压80/50mmHg。眼皮略浮肿，肝脏肿大且有压痛。心电图显示窦性心律不整，V5、V6 ST反转。胸部X光呈心脏扩大且肺部郁血。 心脏超音波检查显示左心房及左心室扩大，心收缩率降至22%，同时合并中度二尖瓣关闭不全。CPK及LDH值略高，但无特异性。临床诊断为急性心肌炎合并心衰竭。经施以强心剂，利尿剂，嘱病童绝对卧床休息并节制水份和盐份的摄取，第二天病情大有改善，于５天后出院。
●病例二：
10岁女孩，一周前有轻微流鼻水和咳嗽。最近一周来容易疲倦，脸色苍白， 易盗汗。入院当天因打羽毛球晕倒被送至一开业医师处，当夜转至本院急诊。理学检查显示病人意识清楚，无烧，但疲倦且盗汗，心跳只有40下/分，血压80/40mmHg。经急诊医师传真到我家之心电图显示第三度(完全)房室阻滞，胸部X光呈轻度心脏扩。经紧急给予isoproterenol并紧急放置经静脉暂时性心跳节律器，使其心跳维持在80-100之间，病人意识快速恢复。该病人于6天内心跳节律渐渐恢复正常窦性节律，生命征象稳定，因而予拔除暂时性心跳节律器导管，再观察2天出院。其血清及病毒检查证实为肠病毒，临床诊断为急性病毒性心肌炎合并完全性房室阻滞。
●病例三：
6岁大女孩，主诉倦怠及脚肿、少尿。曾于住院前4天求诊开业医师，诊断为上呼吸道感染。住院前1天再度求诊该医师，仍以呼吸道感染处置。因家属怀疑其水肿为肾脏问题，于住院当天来本院小儿肾脏科求诊，并由于其心跳太快而转小儿心脏科入院。入院时病童呈急性病容，血压60/35mmHg，心跳260/分，心电图呈典型上心室心跳过速(paroxysmal supraventricular tachycardia)，胸部X光显示心脏扩大合并肋膜积水。因病人呈急性心因性休克状熊，予紧急电击4次 (0.25，0.5，0.1， 2.5焦耳/kg)后回复正常窦性心律.。病童于心律恢复后3天出院。

讨论

急性心肌炎乃心肌受病毒或细菌、毒素侵犯所引起之炎症。在婴幼儿或新生儿期的发病多为急性，甚至为猛爆性发作而常致命。于较大孩童或青少年则发病较缓慢，甚至刚开始时无明显症状。心肌炎的症状包括：发烧、心衰竭、呼吸喘、心跳及脉抟微弱，心跳过快，而且有奔马律 (gallop rhythm) ，甚至休克。胸部X光常有心脏扩大，肺水肿现象。心电图呈心律过速，低QRS波并常有ST-T间节的变化。
在较大的孩童或青少年则偶有心律不整或传导异常的现象。实验诊断方面，血沉速率，CPK，LDH可能升高，Coxsackie病毒IgM抗体常呈阳性反应，有的甚至持续５~１０年。心脏超音波检查显示心室功能不良，有时合并有心包膜积水和瓣关闭不全。经由心导管做心内膜及心肌采样切片可证实此病。最近发展出来的PCR(polymerase chain reaction) 可以检测病毒的RNA或DNA，可使许多以往被我们认为“原发性”（不知原因）的心肌疾病找到病因。治疗方面端赖心脏衰竭的支持疗法，如限水、限盐、卧床休息。加强心脏收缩功能的药物 (如：Dopamine， Dobutamine， Digoxin等) 虽可帮助心脏收缩，但对于发炎的心肌可能易导致心律不整，使用时必须非常小心。例如：毛地黄剂量就需减半。此外也要积极治疗心律不整，以免使发炎的心肌雪上加霜。类固醇的使用至今仍众说纷云，无一定之结论。心肌炎的预后不佳，死亡率高达５０～７０％。能够完全恢复正常的大约只有１０～２０％。若未积极治疗有半数病人在发病后２年内死亡。

结论

心肌炎虽然不是很常见的疾病，但在肠病毒盛行的地区和流行的季节里要格外小心。以上病例都是发生在肠病毒流行期，也就是说，当咽峡炎、手足口病和肠胃炎的病人特别多时，要特别注意当中是否偶有心肌炎的病例。希望急诊和站在第一线的开业医师们在百忙之中不忘多看病人一眼 (是不是 not doing well？)，多花一分钟听听心跳(有没有心跳过快？过慢？distant heart sound或 gallop rhythm？)。如此必可免去许多不必要的麻烦和困扰。上述病人所幸都恢复过来，但开业医师们也着实担心害怕了好一阵子呢！

[ 本帖最后由 祁连山神医 于 2006-3-26 20:45 编辑 ]

乡****生

谢谢给我们提个醒！

y****g

谢谢谢谢谢谢