【讨论】讨论已经有结果，不全流产

芝*人

罗某某，女  31岁
     停经5M余分娩后**流血2天伴发热1天于2006-1-27入院
     病史摘要：G2P1 平素月经规律LMP2005-5-18   未做过任何检查，两天前在无明显诱因下出现腹部阵痛娩出一死婴，羊水混浊，有恶臭，出血约500ml之后**流血减少，未到医院就诊，一天后出现发热，寒战，偶有腹痛，**少许流血，无血块，遂到医院就诊。查体：T38.2 R20 P120 BP 85|45mmhg,神清，重度贫血貌，心肺腹（－）妇检：外阴无畸形，陈旧÷性一度裂伤，宫口可通一指，可及海绵状物，未见有组织和血块堵住宫口，无活动性出血，**内有少量暗红色积血，有恶臭，宫底脐下一横指可及，质硬，双附件（－）化验wbc2.2万  中性分类高  hb68
请讨论该病历此时的诊断，下一步的处理措施。

参与讨论格式：
病历分析：
诊断意见：
处理意见：

  修改错误LMP 2005--8--18

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 22:50 编辑 ]

春*茗

[color=Teal
未做过任何检查，两天前在无明显诱因下出现腹部阵痛娩出一死婴，羊水混浊，有恶臭，出血约500ml之后**流血减少，未到医院就诊，一天后出现发热，寒战，偶有腹痛，**少许流血，无血块，遂到医院就诊。查体：T38.2 R20 P120 BP 85|45mmhg, 神清 ，化验wbc2.2万  中性分类高  ，考虑为过期流产并宫内感染。而且已经出现早期休克。
重度贫血貌，心肺腹（－）妇检：外阴无畸形，陈旧÷性一度裂伤，宫口可通一指，可及海绵状物，未见有组织和血块堵住宫口，无活动性出血，**内有少量暗红色积血，有恶臭，宫底脐下一横指可及，质硬，HB 86 考虑胎盘未完成剥离，，合并胎盘下出血，

诊断， 1。过期流产并宫内感染，2。胎盘未完成剥离，合并胎盘下出血，
处理，1。抗休克治疗，及时清宫，2。抗炎治疗，3。对症对因治疗，如出血太多，抗休克治疗无明显疗效，可考虑手术。[/hide]

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 22:44 编辑 ]

芝*人

患者是由乡下卫生院接回，已经快速输含糖平衡液1000ml还有上抗炎药物，静滴缩宫素，**流血少，B超示宫腔内可见6.8*7.0cm包块回声边界尚清，考虑是胎盘组织。
现在大家是否有更明确的诊断了，下一步的处理如何，请大家畅所欲言！！～～

执*

[hide诊断:不全流产合并感染.失血性贫血[中度]
    处理:完善辅助检查超声检查,有无胎盘残留,化验出凝血时间,凝血酶原时间.
         控制感染基础上纠正贫血,如胎盘残留行清宫术.[/hide]
   
  出凝血时间正常，经过治疗体温逐渐恢复正常，**流血少，血压无进行性下降，仍偏低。

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 22:45 编辑 ]

a***g

病例分析1：停经5M余，两天前在无明显诱因下出现腹部阵痛娩出一死婴，羊水混浊，有恶臭，出血约500ml之后**流血减少，2：一天后出现发热，寒战，偶有腹痛，**少许流血，无血块。3：查体：T38.2 R20 P120 BP 85|45mmhg,神清，重度贫血貌，心肺腹（－）妇检：外阴无畸形，陈旧性一度裂伤，宫口可通一指，可及海绵状物，未见有组织和血块堵住宫口，无活动性出血，**内有少量暗红色积血，有恶臭，宫底脐下一横指可及，质硬，双附件（－）4：辅助检查血化验wbc2.2万  中性分类高  hb68

诊断意见：1：晚期产后出血2：胎盘残留3：产褥感染4：中度贫血
处理意见：1：支持疗法，纠正水，电解质失衡，宫缩剂的应用。
2：查出凝血时间（因为娩出的是死胎）
3:应用抗生素，考虑厌氧性革兰阳性球菌感染（胎盘残留；产道损伤）
4：备血，输血的同时，应给予清宫术，刮出物送病理，以明确诊断
5：配合中药治疗，如口服生化汤[/hide]

你的分析很精彩，但希望考虑到现在清宫的难度和危险性，是否考虑有胎盘粘连，还有更好的方法吗？？大家可以谈谈自己曾经用过的好方法。

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 22:46 编辑 ]

鱼**门

病历分析：根据停经史LMP为2005.5.18。EDC应为2006.2.25。分娩日期为：2006.1.25。也就是说该病人为35+4W妊娠。无诱因死胎分娩，羊水混浊恶臭，提示宫内感染。产时出血较多500ML，一天后发烧、寒战等不适入院，入院查体：体温高、血压85/45mmhg、化验血象高。hb68。宫口容指可及海绵样物，B超宫内“包快”，根据病史、查体及辅助检查考虑：

诊疗意见：1.35+4W妊娠死胎分娩，G2P2LI     2.宫内感染   3.产后出血  4.胎盘部分残留，  5.失血性贫血。  6.感染性休克。
处理意见：1.开通静脉输液管道，  2.抗感染：有效足量足疗程抗生素，同时做**分泌物细菌培养、药敏试验， 3.输新鲜血既补充血容量又增加抗感染能力及纠正休克。4.在感染基本控制的前提下给予清宫术：用胎盘钳将残留的胎盘钳夹出来即可，但不宜彻底清宫一免感染扩散。5.适当用肝素预防感染性血栓形成。 6.如果感染不能控制病情进一步加重必要时为挽救病人生命行子宫切除术。[/hide]
问题：请问老师该病人的停经时间：是2005.5月还是8月？对诊断很重要。谢谢！
   
对不起，这是笔误，LMP 2005--8--18 。你的发言很精彩，再接再厉！！～～暂时加密。

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 22:46 编辑 ]

芝*人

现在看到大家有很多不同的见解，很高兴大家大胆的发言！！
   
    大家的诊断都各有见解，非常精彩，那现在我们要讨论几个概念问题
   
     产褥感染      产褥感染是指产褥期生殖道受致病菌感染,引起局部或全身的炎症变化。

     产后出血       胎儿娩出后24小时内**流血量超过500毫升者称为产后出血，多发生于胎儿娩出至胎盘娩出和产后2小时内，是分娩严重并发症，是产妇死亡重要原因。


     胎盘滞留       胎儿娩出后半小时，胎盘尚未排出时，称为胎盘滞留。

     不全流产         凡妊娠在２８周，胎儿体重不足１０００克者称为流产。发生在妊娠１２周以内的流产为早期流产；发生在妊娠１２～２８周流产为晚期流产。妊娠产物已部分排出体外，但仍有部分组织残留在子宫内，这叫不全流产。

     流产感染   流产过程中，若**流血时间过长，有组织残留于子宫内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔，腹腔乃至全身，并发盆腔炎，腹膜炎，败血症及感染性休克等，称感染流产。

     稽留流产  指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。

     感染性休克

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-17 14:51 编辑 ]

大*

病历分析：患者因停经5M余分娩后**流血2天伴发热1天于入院
                    LMP2005-8-8 两天前在无明显诱因下出现腹部阵痛娩出一
                     死婴，羊水混 浊，有恶臭，出血约500ml之后**流血减
                     少，未到医院就诊，一天后出现发热，寒战，偶有腹部
　　　　　　痛，**少许流
                     血，无血块，遂到医院就诊。查体：T38.2 R20 P120
                     BP 85|45mmhg,神清，重度贫血貌，妇检：宫口可通一
                    指，可及海绵状物,**内有少量暗红色积血，有恶臭，
                    宫底脐下一横指可及，质硬，

诊断意见：１．孕5月死胎　不完全流产２．产后出血３．流产感染
　　　　　４．重度失血性贫血　失血性休克
处理意见：检查血常规，ＰＴ－４Ａ．Ｂ超进一部检查，输液以及抗炎治疗后再酌情行清宫术．有条件者最好是备血输血，在
　　　　　血源充分的情况下清宫．应将病情向患者以及其丈夫讲
　　　　　情，清宫有可能出现子宫穿孔，清宫不全再次清宫，出血
　　　　　休克等可能．并给予签同意书后才可以清宫．

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 22:47 编辑 ]

干**菜

病历分析:
       1 停经5M余分娩后**流血2天伴发热1天于2006-1-27入院
       2 两天前在无明显诱因下出现腹部阵痛娩出一死婴，羊水混浊，有恶臭，出血约500ml之后**流血减少，一天后出现发热，寒战，偶有腹痛，**少许流血，无血块.
       3  查体：T38.2 R20 P120 BP 85|45mmhg,神清，重度贫血貌，心肺腹（－）妇检：外阴无畸形，陈旧÷性一度裂伤，宫口可通一指，可及海绵状物，未见有组织和血块堵住宫口，无活动性出血，**内有少量暗红色积血，有恶臭，宫底脐下一横指可及，质硬，双附件（－）
     4   化验wbc2.2万  中性分类高  hb68

初步诊断:
     1 不全流产合并感染
     2 感染性休克
处理意见;
     首先控制感染,给予广谱抗生素,输血.待感染控制后流血不多,再清除宫腔残留组织,不可过早的搔刮宫腔,以免感染扩散.[/hide]

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 22:48 编辑 ]

勿*我

病历分析：
１．女  31岁，停经5M余分娩后**流血2天伴发热1天于2006-1-27入院
２．G2P1 平素月经规律LMP2005-８-18两天前在无明显诱因下出现腹部阵
　　痛娩出一死婴，羊水混浊，有恶臭，出血约500ml之后**流血减少，
　　未到医院就诊，一天后出现发热，寒战，偶有腹痛，**少许流血，
　　无血块
３．查体：T38.2 R20 P120 BP 85|45mmhg,神清，重度贫血貌，心肺腹（－）
４．妇检：外阴无畸形，陈旧÷性一度裂伤，宫口可通一指，可及海绵状物，
　　未见有组织和血块堵住宫口，无活动性出血，**内有少量暗红色积血，
　　有恶臭，宫底脐下一横指可及，质硬．双附件（－）
５．化验wbc2.2万  中性分类高  hb68

诊断意见：１．死产，不全流产
　　　　　２．   产后出血
　　　　　３． 感染性休克
　　　　　４．宫颈陈旧性一度裂伤
处理意见：１．抗休克
　　　　　２．抗感染
　　　　　３．待控制炎症后予清宫
　　　　　４．严密观察生命征[/hide]　　　　　

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 22:49 编辑 ]

a***g

其实类似这样的患者,我们医院去年5月 份有一例,是一个7个月引产的患者,娩出死婴后,因为助产士过渡牵拉脐带,造成脐带断裂.30分钟后胎盘尚未娩出,出血量约100毫升,手取二次未成功,立即交叉配血,备血,请上级医生,并告知家属病情签字,主任诊断胎盘重度粘连,在备血,输液,入手术室全麻下进行消毒,沿脐带断端手触及到一个很小的疏松的剥离面,轻轻的自子宫壁剥离,确认全部剥离取出胎盘,立即注射子宫收缩剂,给予抗炎.整个过程出血量约400毫升,麻醉效果满意,7日后患者出院.
整个手取是主任进行,此病例尤其年轻医生尚未见过,科主任给予详细讲解.
感谢芝兰人为我们提供了这样的病例,感谢爱爱医的妇版让我们得到提高,得到进步.

芝*人

病情发展如下：
       经过一天的抗炎和补充液体，第二天患者的体温恢复正常，**流血少，偶有暗红色血块今天和家属及本人签好各种手续后进行下一步处理。
     我们考虑到清宫的难度，第一步我们用开塞露塞肛，排出大量的粪便后，上午十点30分给予米索片4片（及800ug）塞肛，**粘膜对米索的吸收很快，下午3点30分患者从**排出一大小约15*20cm的胎盘组织，有恶臭，**流血少。此时再进行清宫，可清出少量组织约20mg，子宫收缩好，**流血少，患者无不适。
     此种方法避免了很大的风险，原来计划不成功，也给予清宫的。临床上米索的运用最大计量可达1600ug一次。
      复查hb  70g\l   钾2.75  口服补钾，两天后血象正常，体温正常，子宫复旧好，脐下3横指，**流血基本停止，但血钾仍底，未恢复正常，患者感到四肢无力，后来因经济困难要求出院。
  
     :D 我院的最后诊断：
         1.不全流产
         2.流产感染
         3.重度贫血

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 22:42 编辑 ]

小*瓜

患者脉搏快(120次/分),血压低(85/45mmHg).好象还应该有休克的诊断吧．
   


该患者住院期间血压均为偏低，但没有其他休克的临床表现，所以没有下休克的准断。

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-18 23:37 编辑 ]

大*

我同意小黄瓜的看法,休克是指各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环障碍,重要脏器的灌注不足和细胞功能代谢障碍,由此引起的全身危重病理过程.其主要的临床表现是血压下降,面色苍白,皮肤冰冷,出冷汗,脉搏频弱,尿量减少和神志淡漠.
血压低已经是休克其中一个重要的临床表现了,怎么说没有休克临床表现呢?而且患者有出血大于500ml的病史...你在病史陈述的时候没有注意描写产妇的一般情况...
另外我认为流产的原因是死胎,从患者描述的羊水情况和那种臭味就可以推断出来,如过是死产的话应该没有那么臭的....
斑竹,以上只是我的看法,说得不对, 请不要生气....


   没关系，这是一个病例讨论，一个各抒己见的地方～～！！

[ 本帖最后由 芝兰人 于 2006-3-19 22:27 编辑 ]