【讨论】【讨论】消化道出血的急诊诊断和治疗

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消化道出血是急诊常见情况之一，包括上消化道和下消化道出血，急性和慢性出血，严重出血和一般量的出血等 是急诊的危重症，需要立刻抢救

讨论的目的 和其他疾病不同 出血的诊断比较容易 一般根据呕血和黑便就可以诊断 少数可以误诊，比如有的出血进入肠道，**而产生腹泻来首诊 还有的患者进食特殊食物后，出现大便颜色改变 使患者就诊 而便潜血也可以阳性 此时也可以误诊 这个讨论目的在于如何发现非呕血和黑便的消化道出血，此外 便常规在什么时候可以出现假阳性，此时如何判断

方向和内容 内科治疗的药物和使用时机 一般大家都知道PPI 生长抑制素，还有垂体后叶 少见的还有止血敏等，此外包括输血对症，外加口服的正肾和凝血酶 但是这些药物使用的指征是什么 还有常用剂量如何 当然要是可以急诊胃镜是很好的选择，但是我相信可以随时作胃镜的医院不多，我们这里曾经请会诊多次， 很少有胃镜室敢作 毕竟医疗环境。。。。。。 这些药物是否广泛覆盖 还是在什么情况下使用 希望大家发表意见

自己的观点 如前 一般的药物大家都会用 我觉得麻烦的地方 包括 1什么时候输血？ 是用HGB60克的标准吗？ 自己感觉很危险 我的患者达到60克的基本都快不行了 毕竟急查血常规也需要时间 2 什么时候判断内科无效 需要找介入 胃镜 或者外科 是否单纯根据用药到最大量无效 还是其他指标 3 也是我觉得最麻烦的 就是入院后已经相对稳定的患者，如何判断他再出血的可能和预后 我曾经碰到过稳定3天的病人 再次大出血死亡的 采用什么指标和症状判断 我发现一般自述恶心的患者 一般危险性大 不知道大家意见如何

顺便在园子里面搜索资料 一并发在这里

对于肝硬化引起的急性上消化道出血，我们在药物治疗方面常常要用到生长抑素类药物，如思他宁等，为了迅速达到一个有效的血药浓度，我们常规在静点之前静推之，然而在缓慢静推的过程中患者却会出现很严重的恶心呕吐，从而不利于止血并有可能引发更严重的出血。我的经验是在推之前，一定给患者提前半小时用一支胃复安或恩丹西酮预防呕吐用。这样的话，会减少生长抑素静推中副作用的发生。谈不上新，啰嗦了！

隐源性消化道出血：指经常规检查仍无法对出血做出定位及病因诊断者。
主要原因：1.出血部位隐蔽 2.小肠出血误认为上消出血 3.少见的病因引起的出血
其诊断：首先要排除全身性或其他系统疾病引起的出血，如肾衰、血液病、肺心病、药物作用等。其次要考虑消化系一些易于忽略的少见的病因，如：1、黏膜下恒径小动脉(Dieulafoy血管畸形)破裂出血 2、门静脉高压异位曲张静脉出血(如十二指肠、结肠、直肠或空回肠曲张静脉出血) 3、异位胃黏膜和异位胰腺 4、小肠出血
消化道出血的治疗程序：
I.食管、胃、十二指肠黏膜病变出血
1.输血输液以稳定血压、纠正贫血
2.紧急胃镜诊断并止血
3.抗酸药物：H2RA或PPI
4.必要时生长抑素，无效时急症手术
II.食管、胃底曲张静脉破裂出血
1.输血输液+血管加压素+硝酸甘油+气囊压迫，无效时用或同时用生长抑素
2.若无效镜下注射硬化剂，仍无效急症手术
3.后续治疗：a、防止肝昏迷 b、防止再出血：硬化剂疗法;**+长效硝酸酯合用

上消化道大出血是消化科主要的急症，这样的病人我们已救治过很多，常规的东西就不说了，谈一下自己的体会：

1. 首先要判断静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。对静脉曲张性出血，我们先上施他宁（微量泵注入6mg/24h)或善宁、洛赛克等，如不能止血，插三三腔二囊管，24小时内不能止血，予以急诊内镜止血。对于非静脉曲张性出血，药物控制不住，行急诊内镜止血，仍无效，转外科。
2. 三腔二囊管止血效果确切，在静脉曲张性大出血时，要争分夺秒（迅速准备），因为病人出血时间久了，处于休克状态，不能配合，更无法插管。此时，不必在水盆内检查有无漏气，以免延误时间。但插管时不能太急，因为此时病人往往有呕血，太快会**病人的呕吐、咳嗽，反而欲速不达。有时插管困难时，口服一支利多卡因，可减轻反射，有利于插管。
3.用冰去甲肾上腺素盐水洗胃，对渗血时止血效果可（我们科冰箱内常规备有冰盐水）
4.脑垂体后叶素在静脉曲张性出血时和ss的效果象仿，但剂量一定要足，我们在经济条件差的病人用微量泵注入140u/12h，但年龄大于55岁和有血管硬硬化 糖尿病等病人不用。
5.输液速度和量以维持收缩血压90～100mmhg，心律低于100次/分为宜

谈谈对消化道出血是上消化道还是下消化道出血进行鉴别。一般在下消化道出血的时候病史里多伴有下腹痛或是腹部有包块，排便有异常，有便血史，在出血前一般有中下腹不适，下坠或是想排大便的感觉；另外大便一般是鲜红、暗红、果酱、有少数是黑便，但是绝对不会有呕血；再有胃管在下消化道出血的时候绝对不会有含血的液体被抽出来，就是绝对不会有咖啡色的液体和暗红色的血液；再有下消化道出血的时候只有在空肠也就是高位小肠的 出血可能有血BUN升高，也就是血的BUN 和肌酐的比值升高，而在结肠出血的时候不会升高；在上消化道出血的时候往往是升高的，而且比下消化道要明显， 判定是下消化道出血后我们还要鉴别是来自小肠还是来自结肠，我们说下消化道出血结肠的出血比例比较高，占消化道出血的15%，所以我们一般多考虑结肠的病变而比较少考虑小肠的病变。另外便血也有特点，大肠出血也就是结直肠的出血，一般都是鲜血便或是暗红的血便，血与大便相混，可以有便后滴血也可以有浓血便，而小肠出血一般是暗红的果酱的有些还可以是黑便，个别情况下可以有血水一样的便，所以便血特点不一样。再有就是伴随症状不一样，大肠出血一般伴有下腹痛腹泻，里急后重这些症状，而小肠一般在脐周疼痛；再有就是BUN和肌酐的比值，大肠的出血多正常，小肠的出血可以升高，这个鉴别对我们诊断 还是很有帮助的。我们判断有可能是结肠，还有可能是小肠，我们给予相应的检查和处理。