【求助】斑竹

7****l

求助版主标准的病例，鉴别，诊断，治疗怎么写啊~
我今年要报考医师但是实践技能的病例怕不够标准啊！知道帮帮忙谢谢了~~

幸*草

技能考试分为三站。其中一站是笔试，包括“病史采集”和“病例分析”。不知道您问的是不是“病例分析”部分的评分标准？
       我就此给您提供一个样例，希望对您有所帮助。


        病史摘要：
        男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时。4小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，随来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无大小遍失禁，经医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父52岁死于急性心肌梗死。
        查体：T36.5  ，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿啰音，心界不大，心律82次/分，律不齐，可闻及早搏3~5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
         辅助检查：心电图：V1——5导联ST段弓背向上抬高0.5~0.7mv，有R on T室性早搏，CK（肌酸激酶）152 IU/L,CK-MB（肌酸激酶同工酶） 8 IU/L, ***(肌钙)0.11 ng/ml( 正常值小于0.05 ng/ml)

         要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
         评分要点：（总分20分）
         一、诊断及鉴别诊断（8分）
           （一）诊断（4分）
          冠状动脉硬化性心脏病    0.5分
          急性广泛前壁心肌梗死    1.5分
          心脏不大                0.5分
          室性早搏                0.5分
          心功能（）Ⅱ级          0.5分
          心脏骤停心肺复苏术后    0.5分
            （二）诊断依据  （4分）
           1、急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效  1分
           2、突然抽搐，意识丧失     1分
           3、双肺底细湿啰音，心音低    1分
           4、辅助检查：ECG：STV：1~5弓背状抬高，室性早搏；***异常  1分
          二、鉴别诊断  （4分）
           1、心绞痛    1分
           2、急性心包炎     1分
           3、急性肺动脉栓塞    1分
           4、急腹症       0.5分
           5、主动脉夹层    0.5分
           三、进一步检查（5分）
           1、动态观察ECG     1分
           2、 动态观察血清心肌酶   1分
           3、血气分析，电解质、凝血功能检查    1分
           4、血脂、生化检查    1分
           5、超声心动图、腹部B超     1分
           四、治疗原则（3分）
           1、休息，吸氧，心电监护，通遍，止痛，抗凝    0.5分
           2、再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗   1分
           3、消除心律失常：利多卡因    0.5分
           4、恢复期治疗：加强随访   0.5分
           5、心肌梗死的Ⅱ级预防    0.5分

[ 本帖最后由 幸运草 于 2006-3-14 14:01 编辑 ]

7****l

谢谢了
我是学口腔的
有口腔的病例分析吗？

幸*草

呵呵！你打算考的话，应该去买书。书上会有很多的。我给的是评分标准，你可以大概了解到应该怎么把握分数。：）努力吧！等着你的好消息。：）

杨**红

一:主诉:左下后牙疼两日.
二:现病史:一年前左下后牙咬硬物后剧烈疼痛半小时,一周内没用咬硬物牙进食,为就医自行改善.两天前感左下后牙轻微咬物疼,时有自发跳疼,后逐渐加重,夜晚睡觉仍感觉跳疼明显,牙有浮出感,自行服药未见好转遂就诊我科.
三:过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏）
四:　系统复习(我们地区没有对这项有考试要求,这部分主要是临床专业考.但是如果是完整病历就需要写)

　　传染病史××××××××××。

　　呼吸系统××××××××××。

　　循环系统××××××××××。

　　消化系统××××××××××。

　　泌尿生殖系统××××××××××。

　　造血系统××××××××××。

　　内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。

　　运动系统疾病（肌肉、骨骼、关节）××××。

　　神经系统××××××××××××。

　　外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。

　五:个人史（包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯，过去及现在职业，月经史，婚姻及生产史）×××××××××。

　六:　家族史（询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。）×××××××××××××××××××××××××××××××。
    七:体格检查（占一行,口腔只考口腔检查)

　　体温　　脉搏　　呼吸　 血压
      　一般状况发育（正常、不良），营养（良好、中等、不良），意识（如清楚、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），**（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容）。皮肤、粘膜色泽（正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏），弹性、温度与湿度（必要时写），皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。
           双侧面部不对称,左侧下颌骨外相对皮肤肿胀,表面皮温高,触痛,红且发热.开口度三指.左下六(我不会打那个牙位输入)见根间相对牙龈肿,压之见淡黄稀薄脓液牙周溢出,未见瘘道,叩(++),冷无反应,一度松动,未探及牙周袋,牙体表面完好,未见明显隐裂等异常.
           实验室检查:未查.
           X线检查:牙体X-RAY见左下六根尖暗影.
其他检查（包括超声波、同位素、心电图、内窥镜、CT等）:未查.
        鉴别诊断:结合以上请参照教科书本根尖炎的鉴别诊断
                                                                诊断:左下六急性根尖炎
  处理:1左下六开髓引流,0.9%盐水冲洗根管,无菌棉球开放
           2探针引流肿胀牙龈
       3   (1) 青霉素皮试(     )320万U
            NS                      100ML  
                                   IVGTT
                                   Q12H
   
           (2)替硝唑               100ML
                                   IVGTT
                                   Q12H
4三日复诊,不适随诊.
                 
                                                                               医师:XXX