展示您的诊疗水平（一）3月21日公布最后答案

邀**松

男性 36岁
主诉：
持续性干咳4周。
这个患者现病史：
患者以持续干咳4周。在过去的10天里，他感到用力时气短加重，咽喉疼痛版吞咽困难，无胸痛或喘鸣，无寒战发烧、盗汗，也未发现肢体异常。曾经按上感治疗无效，最近用舒喘灵气雾剂，作用不大，人乏力嗜睡。发病来饮食、二便、体重无明显变化。
既往史：
三年前有梅毒，18个月前患乙型肝炎，此外无特殊记载。未到过国外，无传染病接触史。
个人史婚育史药物过敏史家族史：
每日吸烟10支，在交际场合饮酒，独身生活，其工作为银器商其母和弟弟有支气管哮喘。无药物过敏史。
体格检查：
T37.8 无发绀。喉部检查发现扁桃体和咽部有白斑。双侧颈部、腋下及腹股沟都有淋巴结肿大。胸部检查除双肺低少许吸气时爆裂音外，余皆正常。血压120/85 、P 90/分 心律齐。心尖部有一个柔和的收缩中期杂音。腹部检查无明显异常，只在左侧腹股沟处有一兰紫色的皮损。四肢检查正常。
肺部X线检查提示双肺间质性肺炎。血常规正常。


为了便于您向大家展示您的问诊水平，请注明您的必问内容并说明理由。。病历的问诊内容3天后公布。3月21日公布最后答案。请大家先把自己问诊的内容先加密。



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[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-15 13:42 编辑 ]

杏**春

1 发病原因和诱因:咳嗽前有无感冒病史.有无受凉情况.
2.主要症状的特点:咳嗽是否有痰,黄痰还是白痰.痰中是否有血.
3.伴随症状:持续性干咳是否有胸闷.胸痛.心悸和气短.
4.全身状态,即发病后一般状态.精神情况
5.诊疗经过.  在何处就过诊.诊断是何病.用过什么药.剂量如何.效果如何

既往病史:有无药物过敏史.是否有结核病史.有无家禽接触史

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-15 13:28 编辑 ]

医**奈

问诊主要内容：
1.现病史：起病诱因，是否为**性呛咳，咳嗽的程度是轻还是重？咳嗽的音色：金属音咳嗽？是否有畏寒、发热、胸痛、咯血、气促、声嘶、进行性消瘦？诊治经过，做过何检查，结果如何？用何药治疗过？疗效？起病来的一般状况：饮食、睡眠、二便情况？
2.既往史：既往有何病史？传染病接触史？是否有其它部位的肿瘤史？外伤手术史、输血史(必问)、药物过敏史？
3.个人史：居住地区，疫水疫区接触史、职业及工作条件、有否烟酒嗜好？***史及冶游史（必须问清)。
4.  婚育史：配偶健康状况。
5. 家族史：有否与患者类似疾病史、有无遗传病史？
个人初步考虑：1、肺CA？ 2、传染性疾病（待查）？3、AIDS？

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-15 13:31 编辑 ]

苏*生

１职业家住环境，
２在什么情况下引起的咳嗽，是否咳嗽前有过感冒，有无饮食异常，大小便情况
３咳嗽的性质，持续的时间，是否有咽疼
４夜间是否咳嗽加剧，是否有出汗，
５是否头疼发热无力，是否有痰，痰中是否带血，有无胸闷气短
６家人是否有此病人．
７是否有过外出
８有没有用过啥药物和治疗，以前有没有药物过敏

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-15 13:32 编辑 ]

鱼***游

1.咳嗽的诱因，咳嗽时间的长短，突发还是渐进？与气候有何关系？
2.咳嗽的程度以及影响的因素。音调的高低，音色。咳嗽的程度是重还是轻？是发作性剧咳，连续性还是一声声咳？
3.是否伴随有发热，怕冷，胸闷，气促，胸痛，心悸
4.如果有发热，，发热的诱因发热的程度，间歇还是持续性发热，有无盗汗，
5.发病以来的饮食，大小便情况，体重是否明显有减轻？睡眠的情况。
6.起病以来，到过何处就诊及治疗，用药情况，效果如何？做过何种检查。
7.是否有结核病史，有无***史，有无冶游史
  


常见的症状及体征
1．全身症状：低热 ，持续咳嗽
2．淋巴结肿大
3．皮肤损害
4。口腔感染
。 考虑AIDS?

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-15 13:33 编辑 ]

必**容

第一次回答，不知道格式对不对，试试^_^

需要问诊的内容：

现病史：
        持续性干咳，是否有诱发因素和缓解因素，咳时是否伴有咯血，发热，胸痛、呼吸困难、心悸、头痛、头晕，盗汗。是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何，有无药物治疗，治疗效果如何。饮食、睡眠、二便、体重变化情况。

必问内容：1.诱发因素，胸痛，呼吸困难，体重变化   排外肿瘤可能
                    2.咳嗽，咯血，发热，盗汗   排外结核                  
                    3.作过那些检查及结果如何，有无药物治疗，治疗效果如何  有利于区别呼吸道感染还是自身免疫性疾病

既往史，个人史，家族遗传史：
        有何疾患，有无结核、肝炎等传染病史。有无外伤，手术史。有无食物、药敏史。有无嗜烟酒，生活条件如何。家里人未出现同样的病史。是否有冶游史，结婚了吗？夫妻感情怎么样？是否接触过血液制品。

必问内容：1.有何疾患    排外心脏瓣膜性疾病
                    2.有无结核，有无嗜烟酒，  排外肿瘤，结核可能
                    3.家里人有无出现同样的病史    排外传染性疾病
                    4.是否有冶游史，结婚了吗？夫妻感情怎么样？是否接触过血液制品。 排外HIV

从资料上看，该患者存在：男性 36岁，T37.8, 扁桃体和咽部有白斑，双侧颈部、腋下及腹股沟都有淋巴结肿大,左腹股沟皮损，心肺异常，发热时血常规正常，个人考虑高度怀疑HIV感染

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-15 13:34 编辑 ]

宝*

1、首先问患者4周之前的身体情况，发病的诱因，及一些有关的接解史。
2、咳嗽从什么时候开始的，开始的时候都有哪些表现，如性质，伴不伴咳痰，咯血，痰的颜色，性质及量的多少。是**性干咳，还是间歇性，发作时间，诱发因素和缓解因素有哪些。
3、有哪些伴随症状：有无发热，（最高时多少度，什么时候发生，用什么药物可能缓解，掌握热型规律），有无盗汗（排除结核），有无呼吸困难，有无心前区疼痛，有无活动后胸闷、气短，（排除心源性疾病），有无腹泻，便秘，便血，有无里急后重（排除消化系统疾病）有无尿频，尿急，尿痛（排除泌尿系统疾病）。
4、既往史，既往身体健康情况，有无反复上感史，有无结核，肝炎病史，有无高血压，糖尿病史，有无传染病接触史。
5、到哪里就诊过，用过哪些药物，治疗效果如何。
6、病程中饮食，二便情况，睡眠如何，有无体重减轻。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-15 13:35 编辑 ]

清*

这个病人给我的第一印象是病人：
      1.全身浅表淋巴结肿大
      2.低热
      3. 肺部X线检查提示双肺间质性肺炎。
      4.心尖部有一个柔和的收缩中期杂音。这个心音应该是功能性杂音，心脏应该没有什么问题，给病人发热可能有一定的关系。

  引起全身淋巴结肿大的疾病有：败血症、传染性单核细胞增多症，白血病、淋巴瘤、传染性疾病（如风疹等）、溶血液贫血等。
     建议进一步完善检查，明确诊断。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-15 13:45 编辑 ]

邀**松

非常感谢大家精彩的发言！根据主诉和体格检查的内容去有目的追问病史，是一个医生的整体医学知识水平的最高体现。临床上误诊有很多是因为我们有时候问诊的内容不到位，遗漏了一些重要的问诊内容。比如一些传染病的接触史，我在内科版参与的一个席汉氏综合征病例，遗漏了问产后大出血史（既往史）而误诊了几十年。等等。

这个患者现病史：
患者以持续干咳4周。在过去的10天里，他感到用力时气短加重，咽喉疼痛版吞咽困难，无胸痛或喘鸣，无寒战发烧、盗汗，也未发现肢体异常。曾经按上感治疗无效，最近用舒喘灵气雾剂，作用不大，人乏力嗜睡。发病来饮食、二便、体重无明显变化。
既往史：
三年前有梅毒，18个月前患乙型肝炎，此外无特殊记载。未到过国外，无传染病接触史。
个人史婚育史药物过敏史家族史：
每日吸烟10支，在交际场合饮酒，独身生活，其工作为银器商其母和弟弟有支气管哮喘。无药物过敏史。

请大家继续参加后续讨论。

l****z

问诊：其实是一个鉴别诊断，体现医师的诊断思路
1、围绕主述完善现病史，如咳嗽性质，频率，与天气变化的关系，咳嗽规律夜间或白天明显，有无咳痰，发热，
2、有无进行性及活动性气紧-----排除间质性肺病，如特发性肺纤维化。
3、有无午后低热，盗汗，消瘦----排除肺结核，支气管内膜结核等。
4、有无咯血，消溲，关节痛------排除肺癌
5、有无夜间阵发性呼吸困难，夜里入睡后觉气紧，需坐起。---排除左心功能不全
6、有无关节痛，皮疹，脱发，口腔溃疡----排除结缔组织疾病，类风湿等。
7、有无胸痛，胸闷，及与呼吸有无相关------排除胸膜疾病，如胸膜炎。
8、有无牙龈出血，头晕，乏力等血液系统疾病，如白血病、淋巴瘤等。
    另有无返酸，烧心等----排除胃食管反流性咳嗽。
     有无流涕，鼻塞等------排除鼻后滴漏综合征
     发病前有无感冒--------排除反应性咳嗽及感冒后咳嗽

9、相关既往史：手术史，肺结核，伤寒等病史,用药史，有无服用ACEI药物。询问过敏史，排除嗜酸粒细胞性支气管炎（还需相关检查证实）
10、重点是个人史：从事职业，有无接触粉尘史----肺间质疾病，有无疫区接触史，有无饮酒，吸烟史。患者有喉部白斑，淋巴结肿大---应排除艾滋病，故重点询问有无冶游史，若有应进一步询问相关病史，另还应询问有无***等有损害人体免疫系统的相关病史。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-21 17:13 编辑 ]

l****z

哦漏了一点：长期咳嗽还应排除咳嗽变异型哮喘，主要表现为干咳或咳少许白色粘痰，咳嗽多在夜间出现，抗生素及止咳药物治疗无效；可进一步 行蒸馏水激发试验等检查

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-21 17:14 编辑 ]

苏*生

一诊断
　梅毒　　肺部感染
二依据
　１，男，３６岁，用力时气短加重，咽喉疼痛版吞咽困难
　２，喉部检查发现扁桃体和咽部有白斑。双侧颈部、腋下及腹股沟都有淋巴结肿大
　３，三年前有梅毒
　４，左侧腹股沟处有一兰紫色的皮损
　５，每日吸烟10支，在交际场合饮酒，独身生活
总上所述可能是梅毒．
　６，持续干咳4周，肺部X线检查提示双肺间质性肺炎
说明有感染，这可能就是发热的原因．
　

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-21 17:15 编辑 ]

随**扬

需要问诊的内容：
1、现病史：起病诱因，持续性干咳是否为**性呛咳，咳嗽的程度是轻还是重？咳嗽的音色：金属音咳嗽？是否有诱发因素和缓解因素，咳时是否伴有伴有有畏寒、发热、胸痛、咯血、呼吸困难、心悸、气促、声嘶、头痛、头晕，盗汗，进行性消瘦？诊治经过，做过何检查，结果如何？有无药物治疗，治疗效果如何。饮食、睡眠、二便、体重变化情况。
必问内容：1.诱发因素，胸痛，呼吸困难，体重变化   排外肿瘤可能
                    2.咳嗽，咯血，发热，盗汗   排外结核                  
                    3.作过那些检查及结果如何，有无药物治疗，治疗效果如何  有利于区别呼吸道感染还是自身免疫性疾病
2、既往史：既往有何病史？有无结核、肝炎等传染病史。是否有其它部位的肿瘤史？外伤手术史、输血史、药物过敏史？
必问内容：外伤手术史、输血史。
3、个人史：居住地区，疫水疫区接触史、职业及工作条件、有否烟酒嗜好？***史及冶游史。
必问内容：职业及工作条件、***史及冶游史。
4、 婚育史：配偶健康状况。
5、家族遗传史：有无结核、肝炎等传染病史、有否与患者类似疾病史、有无遗传病史？家里人未出现同样的病史。
必问内容：1.有何疾患    排外心脏瓣膜性疾病
                    2.有无结核，有无嗜烟酒，  排外肿瘤，结核可能
                    3.家里人有无出现同样的病史    排外传染性疾病
                    4.是否有冶游史，结婚了吗？夫妻感情怎么样？是否接触过血液制品。 排外HIV
从资料看，该患者：男性 36岁，T37.8, 扁桃体和咽部有白斑，双侧颈部、腋下及腹股沟都有淋巴结肿大,左腹股沟皮损，心肺异常，发热时血常规正常，个人考虑高度怀疑HIV感染。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-21 17:16 编辑 ]

w****g

［

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[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-16 14:28 编辑 ]

必**容

从资料上看，该患者存在：

男性 36岁，每日吸烟10支（排外肺Ca)
最近用舒喘灵气雾剂，作用不大，无喘鸣（排外支气管哮喘）
T37.8, 扁桃体和咽部有白斑，双侧颈部、腋下及腹股沟都有淋巴结肿大,左腹股沟皮损，心肺异常，发热时血常规正常，三年前有梅毒史

个人考虑高度怀疑HIV感染

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-21 17:19 编辑 ]

w***h

1该患者为36岁男性；
　2既往有“梅毒”及“乙肝”病史
　3未婚，有吸烟只，有支气管哮喘家族史。其工作为银器商。
　4有**性干咳4周，近10天感到用力时气短加重，咽喉疼痛版吞咽困难，无胸痛或喘鸣，无寒战发烧、盗汗，也未发现肢体异常。曾经按上感治疗无效，最近用舒喘灵气雾剂，作用不大，人乏力嗜睡。发病来饮食、二便、体重无明显变化。
　5查体：T37.8 无发绀。喉部检查发现扁桃体和咽部有白斑。双侧颈部、腋下及腹股沟都有淋巴结肿大。胸部检查除双肺低少许吸气时爆裂音外，余皆正常。血压120/85 、P 90/分 心律齐。心尖部有一个柔和的收缩中期杂音。腹部检查无明显异常，只在左侧腹股沟处有一兰紫色的皮损。四肢检查正常。
　6辅助检查：肺部X线检查提示双肺间质性肺炎。血常规正常。
根据以上特点可考虑以下诊断：
　1间质性肺炎；2肺癌？3梅毒？4肺结核？5HIV？
　请进一步行相关检查。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-21 16:00 编辑 ]

郭*

1.发病年龄,咳嗽时间长短和节律,白天和晚上有无差异,如果长时间慢性咳嗽与季节气候有没有差别.
2.咳嗽程度.音色与影响因素,咳嗽程度是重还是轻
3.咳嗽是否有痰,痰的颜色,性状,量,有何特殊气味,是否带血.
4.是否伴有其它症状
5.了解居住,留地,职业,发病季节,生活环境与吸烟史
6.既往呼吸系统与过敏性疾病史药物服用史及家族史.

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-21 16:05 编辑 ]

大**翅

应该是HIV感染后所置的肺卡勃氏瘤。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-21 16:03 编辑 ]

邀**松

谢谢大家积极参与这个病例的讨论：
这个患者的最后诊断是获得性免疫缺陷综合征并发肺炎（卡氏肺囊虫）
依据：
1不洁性生活史
2长期逐渐加重的呼吸疾病
3体重减轻
4肺炎征
5口咽念珠菌病
6腹kaposi部损害
7全身淋巴结肿大。


问诊是临床医生最基本的技能，这个病例要是没有追问患者的不洁性生活史（个人史），是很容易误诊。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-3-21 16:02 编辑 ]

我**痕

谢谢斑竹，获益颇多，我觉得诊断临床思维，问诊的全面性是蛮重要的，

m****n

很好的一种形式！

随**扬

临床诊断询问病史是最重要的，如果在问诊中遗漏了某些病史，势必会对我们的诊断产生影响，出现误诊，影响治疗。

双****0

1 发病原因和诱因:咳嗽前有无感冒病史.有无受凉情况.每日吸烟10支，应考虑重视
                               生活的环境还有从事的职业。
2.主要症状的特点:咳嗽是否有咳痰,是黄痰还是白痰.痰中是否有血.咳痰的时间和量。
3.伴随症状:持续性干咳是否有胸闷.胸痛.心悸和气短，有没有呼吸困难，睡眠质量。
4.全身状态,即发病后一般状态.精神情况。
5.诊疗经过.  在何处就过诊.诊断是何病.用过什么药.剂量如何.效果如何

既往病史:有无药物过敏史，是否有肝炎，结核病史.有无家禽接触史。预防接种史。
家族史：家族中是否有类似本病患者。