【讨论】产科病历讨论（结果已出）

y****4

已婚育龄女性，28岁，因“停经9+月，下腹胀痛6小时”于2006-3-5 8AM入院。
LMP2005-6-1,EDC2006-3-8,孕期无特殊，于3-5 2AM觉下腹胀痛，视为临产来我院住院。G2P1.第一胎于2004年足月顺产。
PE:生命征正常，神清，心肺(-),腹孕隆，软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS(-).产科情况：宫高32CM,腹围94CM,规律宫缩，40-45''/2-3',LOA,胎心音142次/分，宫口开大3CM,S-1,胎膜存，未及海绵状物及条索状物，骨盆内外检未见异常.B超示：单活胎晚孕头位(双顶径90MM,股骨长70MM,羊水最大前后径45MM,胎盘前壁，厚23MM,胎盘下缘距宫颈内口38MM)胎盘功能二级。血、尿RT,肝功、凝血四项未见异常。
入院后与家属谈话，其要求**试产，于10AM宫口开大7CM,S+0.5,胎膜自破，流出羊水约100ML,色清。之后出现**流血约500ML,色鲜红,可凝固，阴检未触及海绵状物及条索状物，无板状腹，腹部无压痛，有宫缩间歇期，宫底无上升，胎心音170次/分，率齐，测BP92/56MMHG,该妇诉头晕，口渴。
病历分析：
诊断意见：
鉴别诊断：
处理意见：
问题回答：出血原因？

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-14 21:42 编辑 ]

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病历分析：育龄女性，28岁，因“停经9+月，下腹胀痛6小时”于2006-3-5 8AM入院。
LMP2005-6-1,EDC2006-3-8,产科情况：宫高32CM,腹围94CM,规律宫缩，40-45''/2-3',LOA,胎心音142次/分，宫口开大3CM,S-1,胎膜存，骨盆内外检未见异常.B超示：单活胎晚孕头位(双顶径90MM,股骨长70MM,羊水最大前后径45MM,)胎盘功能二级。于10AM宫口开大7CM,胎膜自破，流出羊水约100ML,色清。之后出现**流血约500ML,色鲜红,可凝固，阴检未触及海绵状物及条索状物，无板状腹，腹部无压痛，有宫缩间歇期，宫底无上升，胎心音170次/分，率齐，测BP92/56MMHG,该妇诉头晕，口渴。
诊断意见：1、孕2产1宫内妊娠40周枕左前单活胎2、胎盘早剥？
鉴别诊断：1、前置胎盘：发病缓慢无腹痛，无诱因，有外出血，**出血量与失血症状一致，检查：子宫软，无压痛，胎位清楚，胎心正常宫口内触及胎盘，产后胎盘检查，无凝血块压迹，胎盘破口距胎盘边缘7CM以内。
2、先兆子宫破裂：强烈子宫收缩烦躁部安，有分娩梗阻史或剖宫史，有少量**出血，有时出现血尿，检查：可见病理缩复环，子宫下段有压痛，胎儿窘迫或胎心消失，宫 口内未触及胎盘。
处理意见：产妇BP92/56MMHG,有头晕，口渴。胎心音170次/分，应马上行剖宫产术，结束分娩，并做好输血、输液准备。
出血原因：羊水过多突然破膜使宫腔内压力突然降低，宫腔体积缩小，引起胎盘早剥而至出血[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-12 21:10 编辑 ]

x****0

处理意见：产妇BP92/56MMHG,有头晕，口渴。胎心音170次/分，应马上行剖宫产术，结束分娩，并做好输血、输液准备。
出血原因:胎盘早剥? qidaixueguanduanlie

八*

病历分析：略

诊断意见：
1混合性胎盘早剥并急性早期DIC？
2 胎盘边缘血窦破裂   ？            

鉴别诊断：  1前置胎盘
                     2子宫破裂（本病例基本排除头盆不称，且无痛）
                     3软产道（特别是宫颈裂伤）异常，（阴查）
                     4脐带因素（可能性小）



处理：
1   急诊床边B超，（虽然阴检未及~但胎盘因素仍需B超探察，可上推一下胎头的，绝对不可忽视）明确胎盘位置，大小，有无副胎盘，胎盘后与宫壁间有无液性暗区及大小，有无向羊膜腔突出（更大的血肿）；有条件的话做彩色多普勒观察胎盘血流、血管走行及胎盘附着情况，
           2   同时急查血液系统，（出血500毫升且可凝，说明未到晚期DIC，但又有头晕，口渴，血压下降等，500毫升血虽较多 ，但仍不足以造成上述表现，故肯定还有血灶，血容量不足已经存在）包括常规、血小板、出凝时间、3P、FDP等；
            3   纠正出血及休克，本病例最好输新鲜血，可补充凝血因子，抗DIC；
            4    尽快终止妊娠是本例最重要的措施：
                                      A根据宫底标记观察上升情况，同时上胎监，如有迟发减速，立即剖宫；
B静点催产素促进产程；
C密切观察产妇生命体征、宫缩情况、胎儿情况，实在不行就立即剖宫，加大缩宫素用量和输血速度，**子宫，必要时结扎子宫动脉，如子宫仍旧收缩不佳和/或出血不凝，就马上切除子宫；
D持续导尿观察尿量，中心静脉压检测，预防急性肾衰；
E预防羊栓；
F向病患和家属充分交代病情危重，取得处理的主动权。


有没有外伤因素、脐带过短、绕颈因素呢？[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-12 21:11 编辑 ]

y***n

1:根据B超提示可诊断边缘性前置胎盘。
2:破膜后出现出现**流血约500ML,色鲜红,可凝固，阴检未触及海绵状物及条索状物，无板状腹，腹部无压痛，有宫缩间歇期，宫底无上升，可排除脐带脱垂，胎盘早剥可能性不大。
3:胎心律代偿性加快，说明出现早期胎儿宫内窘迫。
4:出血量较多，测BP92/56MMHG,该妇诉头晕，口渴，说明已进入休克代偿期。
诊断：孕39+4W,LOA,边缘性前置胎盘，胎儿宫内窘迫，产时出血，休克代偿期。
鉴别诊断：胎盘早剥，胎盘边缘性血窦破裂，帆状胎盘。
处理意见：吸氧，补血，补充血容量，立即行剖宫产术，做好新生儿窒息抢救准备。断[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-12 21:11 编辑 ]

三*

根据B超提示胎盘下缘距宫颈内口为38MM,且试产中宫缩有间歇,所以我考虑出血原因为：边缘性前置胎盘。因出血速度快、多，使血容量不足，而出现口渴、血压下降等休克征兆。
      处理：1.迅速建立静脉通道，予林格氏液等补充血容量；
                 2.考虑孕妇为经产妇，且胎儿体重估计不大，如果位置好，且结合出血前产程进展快，补液后生命体重平稳，**出血无继续增多，可人为协助尽快经**终止妊娠。
                 3.如果**出血持续增多或胎位不佳，孕妇一般情况愈下，建议立即手术终止妊娠。
                  4.做好孕妇心理安慰和护理
                  5.积极处理孕妇同时，另需医生和家属谈话，告诉可能发生的情况及处理，同时考虑他们家属的意见，以免事后不必要的**
                  6.同时积极备血
                  7. 做好新生儿抢救准备[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-12 21:12 编辑 ]

鱼**门

根据病史、体检、B超等辅助检查分析：停经9+月腹胀疼6小时，胎心胎位正常，胎头衔接—1，胎膜未破，宫口扩张3CM，B超提示胎盘下缘距宫内口38MM；肛诊虽然未触及海绵状组织及条索状物是因为已进入产程低置的胎盘随子宫下段的扩张上移，当宫口扩张至7CM时胎膜破裂裂口上延至 胎盘边缘引起胎盘血管破裂而出现较多出血而致产妇胎儿急性缺血缺氧一系列表现。

诊断意见：1.39+4W妊娠临产，G2P1 ，LOA。  2.边缘性前置胎盘并血管破裂。 3.胎儿宫内窘迫（宫内窒息） 4.急性失血性休克早期。
处理意见：1.立即开通输液通道，补液备血，补充血容量，纠正休克，2.氧气吸入。3立即做好接产及抢救新生儿窒息的准备。因为是经产妇破膜后会在短时间内分娩的，如果宫缩不好可给予催产素加强宫缩争取尽快娩出胎儿。必要时行**助产。4.注意第三产程出血的处理，因为前置胎盘子宫下段缩复不好。5.产后应用抗生素预防感染。6.贫血的治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-12 21:14 编辑 ]

m****n

病历分析：已婚育龄女性，28岁，因“停经9+月，下腹胀痛6小时”
PE:生命征正常，神清，心肺(-),腹孕隆，软，无压痛反跳痛，产科情况：宫高32CM,腹围94CM,规律宫缩，40-45''/2-3',LOA,胎心音142次/分，宫口开大3CM,S-1,胎膜存，未及海绵状物及条索状物，骨盆内外检未见异常.B超示：单活胎晚孕头位(双顶径90MM,股骨长70MM,羊水最大前后径45MM,胎盘前壁，厚23MM,胎盘下缘距宫颈内口38MM)胎盘功能二级。血、尿RT,肝功、凝血四项未见异常。于10AM宫口开大7CM,S+0.5,胎膜自破，流出羊水约100ML,色清。之后出现**流血约500ML,色鲜红,可凝固，阴检未触及海绵状物及条索状物，无板状腹，腹部无压痛，有宫缩间歇期，宫底无上升，胎心音170次/分，率齐，测BP92/56MMHG,该妇诉头晕，口渴。
诊断意见：1、胎盘早剥 2、失血性休克
处理意见：1、尽快建立静脉通道，迅速补液，输血等抗休克措施。2、急行B超检查明确诊断3、抗休克的同时急诊行剖宫产[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-12 21:16 编辑 ]

y****4

马上建立静脉通道，输液补充血容量，立即行手术。术中见宫腔内血性羊水约200ML,血块约100G,取出胎儿,APGAR评分1'评4分，5'评8分，10'评9分，胎盘自娩，用手取出，见脐带帆状附着，几乎与胎膜离断，胎盘面有1/4压迹,术程顺利，术中出血200ML,输添红4U,术后生命征正常，予抗炎、促宫缩对症治疗。术后科室讨论，认为是脐带帆状附着，胎膜破裂时，血管破裂出血，血压突然下降，子宫静脉淤血，形成胎盘后血肿，导致胎盘剥离。
这个病历实数少见，和大家分享一下，大家有不同看法，可以继续发言。