【讨论】孕37+4周宫内死胎病历（答案已出）

彩*

这是一个月以前的一个病历，拿出来分析一下，总结一下经验教训。
孕妇，29岁，因停经9个月，胎动减少10余天，宫内死胎入院。
孕妇LMP：2005年4月6日（阴），EDC：2006年1月20日（阴），G2P0A1。孕早期经过顺利，定期检查。
06年1月23日因自觉胎动减少两天行产前检测，听诊胎心好。并行胎心监护，结果为：胎心监护30分钟，基线140——150bpm，无胎动，推动**胎儿，胎心加速>15次/分，持续时间>15秒。门诊给予吸氧两天（孕妇因个人因素未吸）。1月26日仍述胎动减少，再次复查胎心监护，结果为：胎心监护30分钟，基线140bpm，无胎动，NST可疑。门诊给予吸氧5天，孕妇按时吸氧5天，觉胎动稍有增加。1月30日听诊胎心好。2月1日再述胎动减少行产检，听诊胎心微弱，胎心监护失败，急行彩超检查，彩超下见胎心停止搏动，双顶径：8.42cm   胎盘2级，脐绕颈3周，AFI3.0cm，S/D未探及。
产科检查：宫高28cm，腹围105cm，头位，胎头未入盆。骨产道无明显异常，宫颈长约2.5cm，质硬。
请讨论该病历产检中的教训和应注意的问题，宫内死胎病因，入院后的处理方式。
参与讨论格式：
病历分析：
诊断意见
处理意见：
问题解答：


入院后抗生素预防感染，给予 RU--486   50mg  bid   po  3天，同时以缩宫素静点引产。第一天，以2.5u、5u入液静点（两瓶），无宫缩。第二天，以7.5u、7.5u入液静点（两瓶），仍无宫缩。第三天，复查彩超已无羊水，复查血常规、血凝正常，家属要求继续以缩宫素静点引产，再次以10u、10u入液静点（两瓶），仍无宫缩。
第四天查宫颈长约2cm，略软，胎头浮，给予米索1/4用量，同时再次以10u、10u入液静点（两瓶），仍无宫缩。6小时后再次给予米索1/2用量，仍无宫缩。
第五天改为水囊引产，放水囊6小时后有轻微宫缩，16小时水囊脱出，有不规律宫缩。
第六天，加用缩宫素静点，胎儿娩出，可谓五花大绑，脐绕颈3周，绕体一周。产妇产后一般情况好。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-7 19:41 编辑 ]

执*

诊断:孕2产0.孕37+5周.胎死宫内.脐绕颈.羊水过少.
  死亡原因分析:胎儿宫内窒息,,因脐带缠绕而死;羊水过少.是否存在胎儿畸形致死.
  处理:催产素引产
  教训:及早行超声检查发现异常.第一次监护时有否基线摆动,第二次监护就应该住院严密观察了.
   以上意见如有不妥之处请见谅.
分析的可以,但不全面,因是低分会员,加分鼓励!

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-5 07:12 编辑 ]

小*瓜

入院处理:1.查血,尿常规及血凝全套,肝肾功能,HAA  HIV  RPR  心电图
                2.因患者无骨产道异常且胎儿估重在3400克内,首先考虑予**分娩.与患者及家
                   属说明情况并征得同意后,可先予0.5%催产素慢滴促宫颈成熟,在此过程中要严
                   密监护宫缩(如果有宫缩发动的话).第二天可予0.75%的催产素慢滴引产,密切
                   监测产程进展;若失败,第三天可仍予0.75%催产素稍加速引产,一般都能发动正
                   规宫缩.
                3.产后予加强宫缩并予适当的预防感染治疗
                4.还有一点很重要,就是产妇的思想工作,孕近足月还死胎任谁都无法接受,若处
                   理不当很容易留下精神隐患.
宫内死胎原因:根据B超提示"脐带绕颈三周,AFI3.0"有两种可能:一是脐带绕颈至胎儿血供切
                        断缺血缺氧窒息而死;一是胎儿本身畸形.但本人顷向于前者.此例羊水过少
                        原因有待进一步明确.
教训:此病人发现胎动减少的时间不算晚,但未引起足够重视,仅以胎心监护尚不能完全
         明确胎动减少的原因 ,若尽早行B超检查的话也许可避免悲剧发生!所以对胎心次数
         正常而监护反应差的病历一定要引起足够重视,要动用现有的医疗仪器尽量查明原
         因,以防误了纠正时机.   
以上仅是我个人想法,望各前辈指正
入院处理分析的很精彩,但无诊断!加分鼓励!

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-5 07:15 编辑 ]

大*

病历分析：孕妇LMP2005年4月6日（阴），EDC：2006年1月20日  （阴），G2P0A1,06年1月23日因自觉胎动减少两天行产前检测,并行胎心监护，无胎动，2月1日再述胎动减少行产检，听诊胎心微弱，胎心监护失败，急行彩超检查，彩超下见胎心停止搏动，双顶径：8.42cm   胎盘2级，脐绕颈3周，AFI3.0cm，S/D未探及。产科检查：宫高28cm，腹围105cm，
诊断意见:1,孕2产0.孕41+3周.死胎 2,脐带绕颈3,羊水过少4,胎儿宫内发育受 限？
处理意见：孕妇LMP2005年4月6日（阴），EDC：2006年1月20日  （阴），G2P0A1,06年1月23日因自觉胎动减少两天行产前检测,应做B超检查了解胎儿宫内发育情况,及胎动减少的原因,并动员孕妇住院观察,若不同意住院,应和孕妇说明病情以及预后,并给予签字.1月26日仍述胎动减少，再次复查胎心监护，结果为：胎心监护30分钟，基线140bpm，无胎动，NST可疑。应再次动员孕妇住院,并估计胎儿的成熟度,孕妇已经孕足月,应建议及早结束分娩．
不好意思，本人知识肤浅，说得不对的希望能指正，谢谢．．
虽然孕周算错了,但能跟帖改正说明,见解很好,加分鼓励!

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-5 07:17 编辑 ]

w****n

病历分析：因停经9个月，胎动减少10余天，彩超示宫内死胎入院
23日nst有反应，26日nst无反应，30日发现死胎
曾予吸氧处理，有缓解
彩超发现宫内死胎，脐带绕颈3周
胎头未入盆。骨产道无明显异常，宫颈长约2.5cm，质硬。
诊断意见：1 孕产孕37+4周  2 头位一死胎  3 胎儿窘迫  4 脐带绕颈
处理意见：患者家属要求下试行利凡诺羊膜腔注射引产。可在超声下定位穿刺。也可普拉皋酮 促宫颈成熟，静滴催产素引产.胎头未入盆可能因脐带原因。密切观察，早期干预。剖宫取胎较安全。
问题解答：死胎 胎儿窘迫多由脐带因素造成。过长过短扭曲打结绕颈，其中以绕颈最常见，超声确证率较高。该患者多次诉胎动减少，仅与对症处理，没有试图查因。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-5 07:18 编辑 ]

§****§

病历分析：孕妇，29岁，因停经9个月，胎动减少10余天，彩超示宫内死胎入院。06年1月23日因自觉胎动减少两天行产前检测，听诊胎心好。并行胎心监护，结果为：胎心监护30分钟，基线140——150bpm，无胎动，推动**胎儿，胎心加速>15次/分，持续时间>15秒。门诊给予吸氧两天（孕妇因个人因素未吸）。1月26日仍述胎动减少，再次复查胎心监护，结果为：胎心监护30分钟，基线140bpm，无胎动，NST可疑。门诊给予吸氧5天，孕妇按时吸氧5天，觉胎动稍有增加。1月30日听诊胎心好。2月1日再述胎动减少行产检，听诊胎心微弱，胎心监护失败，急行彩超检查，彩超下见胎心停止搏动，双顶径：8.42cm   胎盘2级，脐绕颈3周，AFI3.0cm，S/D未探及。
产科检查：宫高28cm，腹围105cm，头位，胎头未入盆。骨产道无明显异常，宫颈长约2.5cm，质硬。
诊断意见：孕2产0宫内妊娠37＋4周死胎
处理意见：应立即结束妊娠，可用缩宫素静滴，如无效行剖宫产。
问题解答：第一次产检没有重视，没收入院治疗，也没做B超检查，产妇不愿吸氧应签字。第二次产检仍没胎动应该收入院治疗，查找引起胎动减少的原因，不应该在门诊治疗。这次的死胎应该是可以避免的，只要医生仔细，认真，请上级会诊应该是没问题的。考虑死胎的原因是脐带因素引起的。入院后结束妊娠可试行引产，无效行剖宫产。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-5 07:19 编辑 ]

大*

不好意思,我没有注意到阴历阳历的换算...而且我理论知识还不够扎实,根据B超,双顶径：8.42cm 及宫高28cm，腹围105cm，头位，胎头未入盆,头位,未如盆,宫高偏小,虽然腹围大,但也有孕妇比较肥胖的可能,我认为有胎儿宫内发育迟缓,第六版的教科书说是胎儿生长受限,我也记错了...回去看书了才知道..宫内死胎病因我认为是,慢性缺氧引起胎儿宫内窘迫,脐绕颈3周可以是引起缺氧的原因之一,生长受限的原因没有说清楚,孕妇孕足月,胎盘2级,孕期有血压升高史吗?我经常遇到妊娠期高血压的孕妇,胎儿宫内发育不好,经常有死胎的,不知道该孕妇的血压怎么样?尿蛋白的情况怎么样?

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-5 07:21 编辑 ]

y****4

病历分析：1.孕妇，29岁，G2P0A1。2.因停经9个月，胎动减少10余天，彩超示宫内死胎入院。3.产科检查：宫高28cm，腹围105cm，头位，胎头未入盆。骨产道无明显异常，宫颈长约2.5cm，质硬。4.彩超下见胎心停止搏动，双顶径：8.42cm   胎盘2级，脐绕颈3周，AFI3.0cm，S/D未探及。
诊断意见:1.G2P0G41+5周,2.死胎。3.胎儿脐带绕颈三周。
处理意见：1.完善各项检查。如：血、尿常规，肝肾功能、凝血功能等，2.抗炎，3.促宫颈成熟，利于引产。3.检查产道无异常，可行利凡诺引产，引产过程要密切观察。必要时剖宫取胎。4.作好产妇工作，安抚产妇情绪。
问题解答：1.我觉得该妇出现胎动减少时，胎儿已足月，且已经过了预产期，当时就应该动员住院观察。并且做彩超，了解胎动减少原因.该妇几次出现胎动减少，就应该引起重视，如果第一次不重视,动员住院失败，第二次来时就应该强制住院，相信跟她讲清楚危险性，她会住院的。胎监可以反应胎儿宫内情况，但有时胎儿耐受好，可以没有异常，就算胎监正常，足月的胎动减少，也要住院观察。住院后可根据情况终止妊娠。2.另外，我认为死胎原因就是胎儿脐带绕颈三周,引起胎儿慢性缺氧，但不排除胎盘因素和IUDR.3.足月后的产检是很重要的，一般一周检查一次，有异常的要按医嘱随诊，到预产期未有产征的要做B超复查，利于发现问题及早处理。4.提点不相关的小意见:这个主诉超过20个字了。
分析的很精彩,但粗心了!鲜花奖励!

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-5 07:23 编辑 ]

大*

谢谢斑竹的鼓励，对以上的病历，我们这里的措施是：利凡诺引产，一般都成功，大约２４小时就开始出现宫缩，另一种办法是很老土了，但是教科书上没有说，我们也都是很慎用的，用米索１／８置后穹隆，可以诱发宫缩，对死胎的孕妇特别敏感，我们一般都从小剂量开始用，１８小时无效可以再加量．．用药前最好行**冲洗，这样药物吸收好，见效快，都是老***们的经验，我也没有研究过有什么根据．

w****n

患者对缩宫素不敏感．
１乙烯雌酚５mg  tid po*3d
２复查头盆关系，宫颈成熟度．死胎小剂量米索很敏感．谨防宫缩过强，子宫破裂
３羊膜腔外利凡诺引产　注意无菌操作，预防感染
４剖宫取胎　很不划算

w****a

支持催产素引产

欧**娟

回复 1# 彩虹


   为何彩超没有显示脐绕颈呢 。

j*m

羊膜腔外利凡诺引产 基础是要有羊水  羊水多效果好  羊水越少 效果越差  我们这引产的比较多  听前辈是这么说的 以前引产都用乙烯雌酚 可惜现在已经买不到了  便宜又好用的药 越来越少了