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[问题与交流] 【求助】关于黑色素瘤

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发表于 2006-2-23 20:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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今天遇到一个比较少见的病例:
            患者,男,四十二岁,十年前在南京诊断为
       '左眼底黑色素瘤'手术治疗(眼球摘除)后出院.
        术后一直无其他不适,直至04年6月(当时我还没来
         医院工作)
        因"突然发生右上腹痛痛"在我院院诊断为''肝癌
        肿破裂'',手术
        切除肿块,根据术后病理明确为继发性肝癌,由黑
        色素瘤转移所致.术后恢复良好.两天前按时来我
        院复查行腹部CT检查发现肝占位,考虑仍为黑素细
        胞瘤转移所致.
       黑色素瘤病人我还没见过,关于这方面的知识也很欠
       缺,不知各位同道有无关于黑色素瘤比较系统的资料
发表于 2006-2-24 19:23 | 显示全部楼层
提供所知道的恶黑资料,希望可以帮到你

恶黑NCCN2004

分期

AJCC 恶黑TNM分期

原发肿瘤(T)

TX 原发灶不能评估(如挖取活检或退行性的恶黑)

T0 没有原发肿瘤

Tis 原位癌

T1 恶黑厚度≤1.0mm,伴或不伴有溃疡

....T1a 恶黑厚度≤1.0mm,Clark分级II-III级,没有溃疡

....T1b 恶黑厚度≤1.0mm,Clark分级IV-V级或有溃疡。

T2 恶黑厚度1.01-2.0mm,伴或不伴有溃疡

....T2a 恶黑厚度1.01-2.0mm,没有溃疡

....T2b 恶黑厚度1.01-2.0mm,有溃疡

T3 恶黑厚度2.01-4.0mm,伴或不伴有溃疡

....T3a 恶黑厚度2.01-4.0mm,没有溃疡

....T3b 恶黑厚度2.01-4.0mm,有溃疡



T4 恶黑厚度>4.0mm,伴或不伴有溃疡

....T4a 恶黑厚度>4.0mm,没有溃疡

....T4b 恶黑厚度>4.0mm,有溃疡

区域淋巴结(N)

NX 区域淋巴不能评估

N0 没有区域淋巴结转移

N1 只有一个淋巴结转移

...N1a 临床不明显(镜下)转移

...N1b 临床明显(大体)转移

N2 区域淋巴结存在2个或3个转移或深部淋巴结转移,没有结节性转移

...N2a 临床不明显(镜下)转移

...N2b 临床明显(大体)转移

...N2c 卫星灶或中途转移恶黑,没有结节性转移

N3 区域淋巴结存在4个或更多转移,或卫星灶、中途转移恶黑同时触及结节性转移。

远处转移(M)

MX 远处转移不能评估

M0 没有远处转移

M1 远处转移

...M1a 转移到皮肤或皮下组织或远处淋巴结

...M1b 转移至肺

...M1c 转移至其它内脏器官或远处转移至其他任何位置伴有LDH升高。

cTNM

0期 TisN0M0

IA期 T1aN0M0

IB期 T1bN0M0,T2aN0M0

IIA期 T2bN0M0,T3aN0M0

IIB期 T3bN0M0,T4aN0M0

IIC期 T4bN0M0

III期 anyTN1M0,anyTN2M0,anyTN3M0

IV期 anyTanyNM1

注:临床分期包括原发恶黑镜下分期和临床/影像学评估转移灶。常规根据临床评估区域和远处转移灶,完全切除原发恶黑后做出分期。

组织类型

原位恶黑

恶性恶黑,NOS

浅表扩散性黑素瘤(superficial spreading melanoma,SSM)

结节性黑素瘤(nodular melanoma,NM)

恶性雀斑痣样黑素瘤(1entigo maligna melanoma,LMM)

肢端雀斑痣样黑素瘤(acral lentiginousmelanoma,ALM)

Demoplastic 恶黑

上皮细胞恶黑

锥形细胞恶黑

气球样细胞恶黑

Blue nevus蓝痣,恶性

Malignant melanoma in giant pigmented nevus 恶性黑色素瘤,巨***素痣。

表明深度的有Clark分级法:Ⅰ级黑素瘤细胞局限于表皮基底膜以上;Ⅱ级侵入真皮**层;Ⅲ级侵入真皮**层下血管丛;Ⅳ级侵入真皮网状层;V级侵入皮下脂肪层。

临床分期

0期 TisN0M0

IA期 T1aN0M0

IB期 T1bN0M0,T2aN0M0

IIA期 T2bN0M0,T3aN0M0

IIB期 T3bN0M0,T4aN0M0

IIC期 T4bN0M0

IIIA期 T1-4aN1aM0,T1-4N2aM0

IIIB期 T1-4bN1aM0,T1-4bN2aM0,T1-4aN1bM0,T1-4aN2bM0,T1-4a/bN2cM0

IIIC期 T1-4bN1bM0,T1-4bN2bM0

IV期 anyTanyNM1

注:病理分期包括原发灶镜下分期和区域淋巴结通过部分或完全淋巴结切除术后,获取病理信息。病理分期0或IA期不要求评价淋巴结情况。

总述

2003年美国估计新发54 200例,死亡7 600例,且可能有很多浅表或原位的恶黑未计算在内。

恶黑发病率持续上升,男性中为发病率上升最快的肿瘤,女性中仅次于肺癌。2000年出生在美国的人群恶黑终生发病风险男性1/82,女性1/58。

诊断恶黑时,82-85%患者为局限性病变(AJCCI期I或II期),10-13%为区域性病变(III期),2-5%为远处转移病变(IV期)。

对于局限性病变主要影响预后的因素有:Breslow’s 厚度评估,Clark’s 水平分级,溃疡;其他次要预后指标包括原发肿瘤部位和患者性别。

对于区域性病变主要影响预后的因素有:阳性淋巴结数目,大体能看到(临床表现明显)vs 镜下才能看到的(临床表现不明显),结旁软组织的侵犯。有些III期患者肿瘤发展缓慢,具有惰性发展病史。

对于区域性病变主要影响预后的因素有:转移灶的部位,转移灶的数目为主要影响因素。即使在IV期患者中,也有部分为惰性肿瘤,发展缓慢,生物学行为特异。

所有恶黑患者的预后几乎都决定于诊断时的AJCC分期,浸润深度≤1.0mm者,长期生存率超过90%。浸润深>1mm者,长期生存率介于50%-90%之间。

淋巴结受侵者较之未受侵者生存率降一半。III期患者5年生存率差异大,10%-60%之间,与浸润淋巴结数目等因素有关。IV期者总体5年生存率不到10%。

恶性黑色素瘤位列第9位常见恶性肿瘤,中位发病年龄45-55岁,对生命生存期的影响仅次于白血病。

治疗指引

临床表现和活检

可疑的色素性病变均应行活检,全层切除足够边缘的活检。The orientation of the excisional biopsy should always be planned with definitive treatment in mind, eg, a longitudinal orientation in the extremities。根据下一步治疗方案决定切除活检的位置,比如说对于四肢末端取纵向定位。随着前哨淋巴结活检技术的应用,应该采用一种不影响前哨淋巴结活检的切除方法。

但是脸,手掌,脚底,耳朵,远端肠道,甲下病变,或面积很大的病变不适合完整切除活检,应全层肿瘤内切除或取最厚部位穿刺活检,而不是挖取活检。要在能提供镜下分期,且不影响进一步精确的局部治疗的前提下行上述检查。

对于一个有经验的皮肤学病理学家来说,认为活检不足以做出一个完整的诊断或用来准确定义镜下分期,需要重新病检。若取材足够多了,需报告Breslow’s厚度,溃疡状态,Clark’s分级,卫星转移灶,还有底部切缘和四周切缘情况。溃疡是恶黑的***预后因素,已包括在2002 AJCC分期系统中。卫星灶也已经包括在2002 AJCC分期系统中,如果存在的话,也应该发报告时注明。其他鼓励报告内容包括:去分化情况,核分裂象比率,肿瘤淋巴细胞浸润(TIL),生长方式,血管淋巴管侵犯,周围神经侵犯,组织学亚型(参考美国皮肤学会推荐分类)等。

一旦确诊为恶黑,病史与体格检查,包括完整皮肤学检查那是必需的。对于浸润性恶黑,尤其要注意恶黑所在的区域情况。然后做出原发灶镜下分期和完整的病史咨询、体格检查,病人能够做出临床分期。

对于粘膜内的恶黑被分类为0期,接受广泛的原发肿瘤切除。对于浸润期病变,被分为5个治疗群体:(1)IA期,厚度≤1mm,无溃疡,Clark’s分级II-III级;(2)IB-II期, 厚度≤1mm,伴溃疡或Clark’s分级IV-V级或厚度>1mm,但临床淋巴结阴性;(3)III期,有局部淋巴结转移,无论是否发现原发灶。(4)III期,中途转移恶黑;(5)IV期,远处转移。

检查

IA期病变

对于IA期病变,行胸片与血检查。指引认为(并非所有成员一致同意)无需行特殊的检查用以明确是否有脏器的转移。这与国家健康学会(NIH)指引相一致。

IB-II期病变

对于IB-II期病变,应常规行X线胸片检查和血液LDH是进展期恶黑一个较重要的预后指标,认为这些检查对于发现临床上不明确的远处病灶有很高的敏感性,但是非特异性。对于IIB或IIC的病人,若有症状考虑进一步行CT加或不加用PET/MRI检查用以发现远处转移灶。

IIIA期的病变

对于IIIA期的病变建议行前哨淋巴结活检,进一步评估应该包括胸部X线和血浆LDH水平,用以发现远处转移灶。进一步影像学检查如CT扫描,MRI 和/或 PET扫描根据临床症状选择。对于IIIB或IIIC期病人,如有区域淋巴结肿大,所有指引成员认为通过FNA(首选)或切除活检临明确可疑的区域转移是正确的。明显,对于先前没有恶黑病史的病人,这将做出最初诊断。进一步评估病灶范围应该行胸部X线和检测LDH水平。在评价腹股沟淋巴群时,盆腔CT扫描推荐用以明确盆腔淋巴情况。若有局部有症状,行相应部位的CT检查,对于LDH异常或胸部X线发现异常的病人,需进一步CT扫描。指引认为对于没有症状的病人行影像学检查说服力很低。对于这部分布人评估病变范围的价值有两个方面:一方面是为了直接治疗病变,另一方面是为更好的定义相类似的病人,用于开展临床试验。

转移过程中恶黑

对于小部分表现为向III期转变过程中的病人(转移过程中恶黑),检查如IIIB或IIIC期病人所叙,包括病理学检查明确转移过程中的淋巴结。

IV期的病变

对于IV期的病变,除要行III期病人所做检查之外,考虑同时行腹部/盆腔CT或头颅MRI,行或不行PET(category 2。这里主要讨论III期和IV期病人关于行CT扫描和MRI的指针。参加编写该指引的医学结构(研究所),在具体实践中有的对所有病人常规对头,胸,腹和盆腔进行扫描,有的只对有症状或血/X线检查有异常的病人进行扫描。指引最后认为用CT扫描进行筛选low,but finite, yield,但对于其它部位的扫描根据治疗需要而定。指引认为对于临床上出现淋巴结肿大的相邻体腔应该行CT扫描。考虑到血检查LDH是一个IV期恶黑***的预后因素,已经将此写进了AJCC分期系统。虽然LDH用于发现远处转移灶不是一个敏感标记物,但是指引认为它一个预后重要的因素。其它血液学检查根据治疗需要而定。

最初治疗

原位癌,切缘距离病变0.5cm,病检确定切缘阴性。

雀斑型恶黑处理存在特殊性,因为可在肉眼可见的病变边界数厘米外出现非典型交界性恶黑样增生细胞。报道有几个方法可供选择,均说明有很高的局控率,在一些NCCN中心开展,但在其它中心并没有得到广泛接受。目的都是为了完整的手术切除病变,精确控制切缘。

推荐在手术切除恶黑时,根据肿瘤厚度选择切缘。对于IA期病变安全切缘为1.0 cm(Category 1)。WHO试验表明这部分病人长期随访,没有局部复发。

对于厚度1.01-2.0 mm的病变,切缘1-2cm是正确的(Category 1)。对于厚度> 2.0 mm的病变,大于>2cm安全切缘被认为是正确的(Category 1 对于厚度小于4 mm的肿瘤, Category 2A 对于厚度> 4 mm的肿瘤),解剖困难的部位完成2cm切缘比较困难,1-2cm切缘也可以接受。这些结果基于National Intergroup Trial,认为厚度1.0 -4.0 mm恶黑行4cm切缘与常规行2cm切缘比,局控率没有进一步提高。

对于临床表现为淋巴结阴性的病人,但存在高危区域淋巴结转移的病人,如何安排管理有重要的讨论。基于三个前瞻性随机临床试验,指引认为对这类病人不常规行选择性淋巴结清扫。因此,标准治疗单独行大范围的切除。

若有能力行前哨淋巴结活检,对于厚度≥1.0mm,或Clark IV的病人,需与病人讨论考虑行前哨淋巴结活检,也可以选择标准治疗(单独行大范围的切除),或参加估计可能影响预后的临床试验。如果病变< 1.0mm,底部切缘阳性或存在不利的组织学特点,包括溃疡,核分裂像多,或去分化明显考虑行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结应该行多层切片,免疫组化检查。如果前哨淋巴结阴性,区域淋巴结无需清扫。对于前哨淋巴结出现微转移,选择性病人区域淋巴结完整清扫。在前哨淋巴结活检阴性病人当中,行完整的区域淋巴结清扫,发现有10%-30%存在转移。大范围的切除+前哨淋巴结活检用于分期,准确性还不明确。正因为如此,对于预行前哨淋巴结活检的病人,不鼓励在前哨淋巴结活检之前行大范围的切除,虽然说,病人先前接受大范围切除后,可以根据个体情况,考虑行前哨淋巴结活检。

局部淋巴结转移者(III期)除原发灶切除外(如前面所提及,category 1),还需局部淋巴结清扫手术,清扫应包括整个淋巴结床。

指引认为,淋巴结清扫的范围需要根据淋巴结解剖位置不同做出相应调整。指引认为区域淋巴结完整的清扫是需要的。一般说来,清扫的淋巴结数目可反应清扫充分程度。如果可能腹股沟应该≥10个;腋窝≥15个;颈部≥15个( 包括I-V水平),行或不行腮腺切除。对于腹股沟淋巴结,如果盆腔CT扫描示髂和/或闭孔淋巴结病或手术过程发现Cloquet's淋巴结阳性,应行深部淋巴结清扫。临床上可触及淋巴结肿大或浅表淋巴结侵犯≥3个,应考虑作深部淋巴结清扫。

中途转移恶黑为恶黑转移灶离原发灶5cm以上但尚未到达最近一组淋巴结的病例

对于中途转移恶黑有许多治疗选择。对于那些仅有少数,有限的中途转移灶的恶黑,组织切缘阴性的切除应该执行(Category 2。对于中途转移灶已切除的病人,前哨淋巴结活检可以考虑。如果转移灶有限,但原发皮肤病变无法切除者,可用皮内局部BCG或IFN注射(Category 2,对于存在多个中途转移灶的选择性病人,CO2激光消融可以考虑。对于不可切除的中途转移病人,也可选择隔离肢体热疗,联合马法兰单药灌注化疗(Category 2。马法兰+TNF灌注化疗联合热疗可作为临床试验(Category 2。也可以选择放疗(Category 2,认为控制局部病变效果欠佳。其它治疗还包括全身治疗和参加临床试验,特别是那些局部或区域治疗失败的病人。

IV期,远处转移

对于IV期远处转移的恶黑,治疗管理是有许多研究人员一起制定的。

孤立内脏转移灶,如果可行,可予手术切除。如果孤立内脏转移灶不能切除,和/或其它可能转移的部位未检查到,治疗选择包括DTIC、 Temozolomide(替莫唑胺)、IL2单药、或以DTIC为基础的联合化疗(Category 2,详见系统复发。指引认为,对于孤立内脏转移灶选择病人,也可观察多至3个月以明确该转移灶是否为全身广泛转移的先兆,也有助更有选择性的挑选病人进行手术治疗。

辅助治疗

原位癌(0期)或早期恶黑,最初治疗就已经治愈,无需辅助治疗。

厚度≤1mm者伴溃疡或厚度1-4mm没有淋巴结转移者,辅助治疗无标准的方案。对于淋巴结阴性,浸润厚度≤4mm存在高危因素的病人(如溃疡,Clark IV-V),可加入辅助治疗临床试验治疗中。

对于恶黑厚4mm以上者,认为存在很高的复发风险,指引认为可参加辅助治疗的临床试验,予高剂量干扰素IFN-α-2b,或只作观察。ECOG 1684开展的一个临床试验将这组病人随机分成两组,分别接受高剂量干扰素和观察处理。ECOG 1690将这组病人分成三组,接受高剂量的IFN-α-2b组、低剂理的FN-α-2b组和观察,随访显示,高剂量组可增加无病生存期,但对总体生存的影响仍未知。对于生存优势的数据尚在等待中。

对于有淋巴阳性的病人(前哨淋巴结活检阳性或临床可触及的淋巴结),可以入组临床试验,高剂量IFN-α-2b治疗,或观察。虽然ECOG 1684研究最初表明这群病人术后接受高剂量IFN-α-2b辅助治疗无病生存率,总生存率都有所提高,但随着长期随访发现,长期生存率没有区别。随后的试验,ECOG 1690确认高剂量干扰素提高无病生存率,但不提高总生存期。第三个试验(E1694)比较高剂量IFN-α-2b与实验性疫苗。中位随访近2年,无病生存率与总生存率干扰素有显著优势。最近一个随机对照试验发现辅助治疗不能提高存在高危复发风险恶黑病人的总生存率。对于个体化病人给予干扰素辅助治疗需要与患者讨论,言明可能带来的受益与副作用。

IIIC期有多个淋巴结转移或结外软组织侵犯者,术后予淋巴结床的超分割放疗,特别在头颈区域(Category 2B)。后者是基于回顾性,非对照观察所得而不是前瞻性对照数据。超分割照射是指每天照射2次或2次以上,每次剂量1.2~1.6Gy,两次照射间隔时间为6~8小时的一种照射方法

中途转移性恶黑已完全切除者,术后放疗,局部注射BCG或IFN,CO2激光消瘤术,马法兰灌注化疗联合肢体隔离热,全身治疗,参加临床试验或а-干扰素辅助治疗(Category 2B)。

对于IV期恶黑通过手术达到无瘤生存,观察或术后辅助免疫治疗,参加临床试验或а-干扰素辅助治疗也可以考虑(Category 2B)。

随访

缺乏明确的数据,存在许多可选择随访方案。很难制定非常精确的随访计划。下面的程序可能有助于早期发现复发,更多适用于术后的病人。尤其适合于那些存在高危区域淋巴结复发因素,而又没有接受前哨淋巴结活检或清扫的病人。

还有很多原因需要建立随访,这些原因包括发现第二原发恶黑,进一步心理支持,发现相关家系,监测第二非恶黑肿瘤的发生,病人教育和建立最终治疗结果的档案。

原位癌(0期)者,应予终身皮肤检查,检查周期根据皮肤病变类型,家族史,是否有非典型痣,是否有非恶黑皮肤癌等危险因素而定。

IA期患者应每隔3-12月(根据临床情况而定)予病史和体格检查;根据原发病灶复发危险程度,应予周期(每年或更频)的皮肤检查。无需进行其他检查去检测远处可疑的转移灶。这于NIH的内容相一致。

IB-III期患者,术后1次/3-6月/3年,1次/4-12月/第3-5年复查,然后1次/每年/总身。复查内容包括:病史体检,X线胸片,血LDH,CBC。CT检查根据临床症状而定,无需常规检查。指引认为对这部分病人进行常规胸片与抽血筛选说服力较低。

IV期达到无瘤生存者,随访同III期。

随访时间尚存在争议。大部分患者复发出现在术后5年内,超过10年复发的病人也有报道。随访用于发现治疗后5-10年内复发,没有意义(根据转移相关的危险性),考虑到患者发生第二恶黑的终生风险为4%-6%。因此可考虑总身皮肤检查随访。

复发

复发的诊断若有可能需要通过FNA或空心针穿刺获得病理。

局部疤痕复发:首次切除切缘不足所致的复发和切缘足够后的复发有所不同,前者预后好,如同局部持续存在病变;后者预后如同区域复发。

首次切除切缘不足所致的复发,治疗及检查措施同原发灶,需要根据病灶深度进行选择。广泛切除,行或不行前哨淋巴结活检,需要行镜下分期。对于先前行足够切缘切除后疤痕复发的病变,检查与III期病变相似。对于缺少明确病灶的疾病,治疗按照转移中病变的复发,也就是说,如果可能获取边缘阴性的切除考虑手术。对(这类病人?)应该行前哨淋巴结活检,也可以根据病人个体情况做出相应调整。完全手术切除局部复发病灶的病人,随访同III期病灶辅助治疗。

转移中病灶复发:检查同前面所述的转移中病灶。可切除者尽量切除,保证足够切缘。不可切除者局部治疗包括BCG局部注射,CO2激光消融,隔离肢体热疗联合马法兰±TNF灌注化疗,或全身治疗。某些特殊部位可考虑放疗(Cateogry 2。采取上述方法治疗完全治愈后予辅助治疗:可考虑行INF治疗,加入临床试验,或观察。

淋巴结复发:对于出现淋巴复发的病人,临床诊断应该通过FNA确诊。检查参考前面提及的存在淋巴结转移病人。

以前未行淋巴结切除者予完全的淋巴结切除,已行淋巴结切除者予淋巴结清扫。随后治疗原发灶。若病人行完全淋巴结清扫,原发灶切除要求达到切缘阴性(Category 2。切除不完全者或有多个淋巴结侵犯,有结外侵犯高危险因素者(特别是头颈部病灶),选择性病人行局部放疗可降低局部复发(Category 2。系统治疗可以考虑(Category 2。

全身性复发:对于存在系统复发的病人检查和治疗同IV期病人。若通过检查发现存在孤立的可切除病灶,可考虑手术切除,随后参加临床试验:a-IFN治疗(Category 2,或观察。

对于孤立病变,没有症状的内脏复发(如肺),可观察3个月以上,然后再检查,除外其它转移病灶存在可能,随后安排手术治疗。手术切除后,应该给予辅助治疗。对于有症状的复发(如胃肠道转移出现的梗阻)应该行适当的故息手术(切除或短路手术)。对于多个转移灶或不能切除病灶,首选调查研究性治疗或标准治疗:DTIC单药,IL-2(Category 2,基于DTIC联合方案,药物和或其它免疫治疗(Category 2,替莫唑胺,最佳支持治疗(Category 2。

出现脑转移的病人,根据症状、病灶个数,病变位置选择手术或放疗。对于中枢神经系统肿瘤治疗指引参见CNS NCCN指引。其它治疗选择包括参加临床试验(首选);一般情况好,行系统治疗;最佳支持治疗(见NCCN 故息治疗)。

对于任何复发病人,手术获得无病生存者,考虑术后辅助治疗。首选参加临床试验,a-IFN可用于先前没有用过该药的病人(Categroy 2;否则病人可以接受观察随访。

最后,对于不能切除的远处转移病灶,一线治疗后,可以选择入组临床试验,或根据病人的一般情况,选择DTIC单药,IL-2(Category 2,基于DTIC联合方案,药物和/或其它免疫治疗(Category 2,替莫唑胺 ,最佳支持治疗(Category 2。

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参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
weijian2093 + 1 诚挚感谢你帮助版猪 .

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发表于 2006-2-25 10:22 | 显示全部楼层
楼上的辛苦了,谢谢 。
 楼主| 发表于 2006-2-25 12:17 | 显示全部楼层
谢谢kelvindy,对我帮助很大
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