肺栓塞误诊为急性下壁心梗一例

杏**春

患者男性,66岁,主诉突发头晕、胸闷9小时。1月前起床活动后突发头晕、胸闷伴大汗半小时,心电图示窦性心动过速,给予“消心痛10 mg每日3次”口服。平素能从事轻体力劳动。入院当天晨7点起床时上述症状复发且伴一过性黑朦,心前区持续性疼痛,无放射痛,经急诊吸氧后症状缓解入院。否认既往心脏病及下肢静脉曲张、外伤手术史。查体:体温35.2℃、脉搏120次/分、呼吸26次/分、血压104/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、口唇略发绀、颈静脉无怒张、双肺叩诊清音、右下肺少许湿?┮?,心界不大、心律120次/分、律齐、胸骨左缘第3肋间可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音、肺动脉瓣第2心音不亢进、腹平软、肝脾未扪及、双下肢无水肿。心电图示窦性心动过速,低电压,Ⅰ导联呈RS型,Ⅲ、aVF导联呈qR型,q波＞0.05秒,T波倒置、低平,aVR导联呈rS型,V1～4导联呈rS型,V5导联呈RS型,ST段各导联均无改变。心肌酶示乳酸脱氢酶452 U/L、谷草转氨酶38 U/L、肌酸激酶100 U/L、肌酸激酶MB同工酶44 U/L。入院诊断:急性下壁心肌梗死可能性大,静脉滴注硝酸甘油、口服阿司匹林、美托洛尔,患者仍间断胸闷,时有心前区疼痛,1周后发热,体温38℃左右,双下肢水肿明显。血管多普勒超声示:双下肢静脉血栓;超声心动图示:右心室扩大,二尖瓣轻度关闭不全、右肺动脉增宽、轻度肺动脉高压;X线胸片示:双肺血管纹理粗重,右下肺淡片状阴影、左肺门影增大;多次动脉血气示:动脉血氧分压自80 mmHg降至50 mmHg、二氧化碳分压自35 mmHg降至25 mmHg,复查心电图下壁导联并无心肌梗死动态改变,考虑肺栓塞可能性大,冠状动脉造影除外了左右冠状动脉主干及所属分支病变。肺动脉血管造影提示:双侧广泛肺栓塞。肺灌注通气显像提示:双肺多发血流供血障碍。遂确诊肺栓塞并手术证实。

邀**松

学习了，谢谢杏林之春提供这样的病例交流，让我们在临床上减少失误。

c****u

学习了，在肺栓塞和急性心梗上注意鉴别。此例入院早期确实容易失误。