关于腹膜后的问题

学*甲

本人是新手，解剖学的不好，最近有点感到困惑。
哪位老师能具体讲解一下“腹膜后”的概念，总是有点理解不明白呢，希望高人指点一下
有图就更好了。

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腹膜后肿块的超声诊断
刘月洁:北京医科大学人民医院  

课前问答
　　1.腹膜后间隙的定义?

一、局部解剖
　　一. 腹膜后间隙解剖
　　（一）解剖概念：腹膜后间隙上始于后横膈，下抵达腹膜的骨盆反折处，前壁为后腹膜，侧壁及后壁为腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱锥体前缘。腹膜后间隙中主要器官有胰腺、双侧肾上腺、肾脏和输尿管、十二指肠降部至升部；腹主动脉及其附属分支，下腔静脉和左右肾静脉。影像学探讨的腹膜后间隙不包括上述消化系和泌尿系脏器，由于肾上腺较小，其周围是腹膜后肿瘤好发部位，许多研究者将肾上腺肿瘤列入此范围探讨。
　　（二）腹膜后大血管解剖
　　1．腹主动脉 在脊柱前方偏左侧，横切时呈圆形无回声区，有明显的节律性搏动，纵切时呈一条长管状无回声区，上起自第十二胸椎之前，经膈肌主动脉裂孔下降至第四腰椎水平，分为左右两髂总动脉，并再分为髂内及髂外动脉。冠状切面显示时探头置于右侧腹部腋中线处，可见有两条长管状无回声区，近侧者为下腔静脉回声，远侧随心脏节律搏动者为腹主动脉。彩色多普勒显示：腹主动脉最大流速约56cm/s，每搏量为38．4±11.92ml。
　　2．腹主动脉主要分支
　　(1)腹腔动脉 腹腔动脉为腹主动脉穿过膈肌后的第一个不成对分支。其主要分支有：肝动脉、脾动脉、胃左动脉。
　　(2)肠系膜上动脉 由腹腔动脉起点下几毫米至lcm处的腹主动脉前壁分出，斜向足侧，一般与腹主动脉夹角不超过30'，在胰腺及脾静脉后方通过，继而跨过左肾静脉前方，经胰腺钩突及十二指肠水平段前面，分布于肠系膜及小肠。
　　3．下腔静脉 在脊柱右前方，横切时腹主动脉呈椭圆形或较扁平。纵切声像图上，呈一条长管状无回声区，管壁随心脏舒缩而有明显波动，下腔静脉的内径随呼吸运动的变化较大。
　　4. 下腔静脉主要属支

　　(1)髂总静脉 左右髂总动脉位于第五腰椎的前方，斜向两侧盆壁，并在此汇合形成下腔静脉。
　　(2)肾静脉 于肾门平面与脊柱间横切，右肾静脉较为细短，很快即流入下腔静脉，左肾静脉从左肾门出来，经肠系膜上动脉后方越过腹主动脉前壁而注入下腔静脉。

二、常规超声检查
　 一. 适应征
　　1. 腹膜后肿瘤：原发性肿瘤（良性、恶性）；转移性肿瘤（转移性淋巴结肿大）。
　　2. 血肿（外伤性、自发性）
　　3. 脓肿（一般细菌性、结核性）。
　　4. 其它：腹主动脉瘤、下腔静脉病变、腹膜后纤维化等。


　 二. 超声检查技术
　 （一） 仪器条件
　　1. 仪器：腹部超声诊断仪。彩色和频谱多普勒超声，若具备如组织谐波、超宽视野成像等新功能者更好。
　　2. 探头： 常规应用3.5 ～ 5.0 MHz 凸阵探头，对于瘦小体型，可加用7.0 ～ 10.0 MHz 的腹部高频探头。

　 （二） 扫查方法
　　1. 检查前准备：
　　　（1） 宜空腹，必要时于检查前排净大便，减少胃肠道气体干扰。
　　　（2） 已经接受钡剂消化道造影的患者，在钡剂全部排出体外后，再安排超声检查为宜。
　　　（3） 饮水或口服胃肠造影剂充盈胃肠腔，有利于对腹膜后器官和病变的辨认。
　　　（4） 下腹部和盆腔检查时，宜充盈膀胱。

　　2. 常用**：
　　　（1） 仰卧位：是最常用超声检查姿势。
　　　（2） 侧卧位：左或右侧卧位有助于观察病变的活动性，病变和胃肠结构的关系等。
　　　（3） 俯卧位：超声探头放在后腰部对腹膜后间隙扫查。

　　膝--肘卧位：患者在检查床上采取跪姿，双膝和双肘部接触床面，使腹侧壁悬空；持探头在后腰部和腹侧进行超声扫查，用于检查占位性病变的活动性。

　 三、腹膜后肿瘤的超声定位：
　　腹膜后肿瘤位置深在，随呼吸和**的变换，肿瘤活动幅度比腹腔内脏器小。受肿瘤的挤压，腹膜后脏器（如肾脏、胰腺、腹膜后大血管等）常发生形态、位置和病理生理学的改变，这些征象有助于腹膜后肿瘤的检出和定位。


三、常见腹膜后病变超声诊断

　　一、腹膜后囊液性肿块
　　（一）概述：腹膜后囊液性肿物最常见者为淋巴囊肿；其它有输尿管囊肿、中肾管囊肿、囊性畸胎瘤等。
　　（二）超声一般所见：囊肿可呈圆球状，也可是分叶状或不规则的长管状。囊内回声为无回声，当囊肿继发感染时，内部回声呈均匀或不均匀的低回声。
　　（三）鉴别诊断：

　　1. 腹膜后淋巴管囊肿：单发，见于脊柱两侧。
　　2. 输尿管囊肿：位于肾脏至膀胱之间的长筒状囊肿，常伴有同侧的肾脏形态或结构改变。
　　3. 假性胰腺囊肿：位于胰腺周围，也可以出现在髂窝、盆腔及脾脏周围。囊肿的形态大小各异，囊液中有时可见小而容易移动的点状回声。
　　4. 皮样囊肿：囊肿有明显边界，壁较薄、均匀，囊内有脱落的上皮、脂类物和毛发的液状物，随实质物质的浓度不同而显现不同的回声。
　　5. 腰大肌寒性脓肿：病侧腰大肌肿胀，肌纤维破坏中断为坏死的液化区充填。本病经常伴有腰椎结核，受侵椎体骨质破坏，脊柱椎体前缘强回声线中断；椎体变小，回声减弱不完整，局部骨质及其周围出现不规则低回声区。
　　6. 腰大肌血肿：有明显的外伤史，受伤的腰大肌纤维部分中断，局部结构不清，因出血而显现液性区，因血液向周围渗透可使局部肌纤维之间失去平行性，间距加大。
　　7. 其它需鉴别的囊肿有肾上腺囊肿、卵巢囊肿、畸胎瘤、胃内囊肿、阑尾粘液囊肿等。

　　二、实性肿块的超声鉴别诊断
　　腹膜后原发性实性肿瘤以恶性的脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤最多。良性肿瘤则以神经源性肿瘤常见。

　　继发性肿瘤多来源于腹部各脏器的癌瘤，大部分以淋巴结肿大的形式存在。晚期形成较大肿块。

　　1. 纤维肉瘤：肿物巨大；不规则状，边界欠清楚，内部为不均匀的混合回声，瘤体内可有不规则的坏死液化区；还常见较小的钙化。
　　2. 良性神经源性肿瘤：多发生于脊柱两侧。肿瘤呈类圆球状或分叶状，边界清楚。瘤体内部常伴有程度不同的弥散小出血灶，使内部回声趋向不均匀；较大坏死液化灶可呈无回声。肿瘤单发为主。
　　3. 恶性神经源性肿瘤：肿瘤多为不规则体，瘤体一般较大，边界不清楚，内部回声不均。内部常有弥漫出血灶，或伴有较大不规则坏死液化区。
　　4. 脂肪瘤：肿瘤边界清晰，内部以较均匀的强回声为主。有时瘤体后方伴有声衰减。
　　5. 脂肪肉瘤：瘤体内回声由低至较强回声不等。生长速度快，边界不整或欠清晰、内部回声不均、变性或坏死可见回声减低和液化。单发为主，也可有二、三个肿瘤同时出现。
　　6. 平滑肌肉瘤：较小肿瘤多为分叶状，边界清晰。大者可达二十厘米以上。边界欠清晰。肿瘤内部回声为不均匀的低回声；有时瘤内伴有液化。肿瘤周围经常伴有淋巴结转移，容易在肝脏出现转移灶。

三、囊实性肿瘤的超声诊断
　　（一）原发性肿瘤有：畸胎瘤，脊索瘤，平滑肌肉瘤，间皮肉瘤、神经源性肉瘤和化学感受器瘤等。继发性囊实性肿瘤主要来源于胰腺或卵巢的囊腺癌转移，也可以是转移性平滑肌肉瘤。

　　（二）一般超声所见：肿瘤具备囊性和实性的共同特点。囊性部分和实性部分的位置不固定。实质回声多变，此类肿瘤的体积一般较大。

　　（三）鉴别诊断：

　　1. 畸胎瘤：肿瘤有包膜，密度较高的结缔组织、软骨及钙化物呈强或较强回声，大部分有声影；毛发和脂类物的团块呈较强回声，并且有声衰减；单纯的脂类物及其它软组织则呈现各种程度的实质回声，液体部分以液性无回声为主。肿瘤生长快、包膜强回声线不完整或壁不规则增厚常提示恶性可能。

　　2. 脊索瘤：易发生在骶骨或腰椎部位，和脊柱紧贴。肿物无明显包膜。边界欠清晰，实质回声点细小均匀，以低回声为主，在实质内或其边缘处可见散在小点状、条状强回声，并伴有声影，是为钙化结构。实质和囊性部分之间的分界清晰平整。

　　3. 间皮肉瘤：边界部分清晰容易辨认，常有不规则钙化。软组织回声点较粗，不均匀；液化区一般不大。

　　4. 平滑肌肉瘤：较大的肿瘤内部容易出现坏死液化。液化区可在实质的任何部位，形态各异，单个或数个并存。

　　5. 神经纤维肉瘤：也见于较大的肿瘤，坏死液化部分大小不一，可以使肿瘤的大部分发生液性变，肿瘤边缘仅有小部分实质残存。

　　6. 转移瘤：卵巢和胰腺的囊腺癌在腹部的转移为广泛区域、多样化的多发囊实性结节，有时还可形成融合团块，病变呈形态各异的囊实性。结合病史超声诊断困难不大。

　　四、淋巴结肿大
　　（一） 正常淋巴结小于1cm，扁平状。肿瘤性淋巴结肿大可分为原发性（淋巴瘤）和继发性（转移）两类。非肿瘤性淋巴结肿大主要见于结核。

　　（二） 超声所见：淋巴结分布范围内超声显示异常回声小结节可认为淋巴结肿大。肿大的淋巴结边界清晰，内部回声以低回声型最多见，偶尔可见其它类型回声型。淋巴结肿大为多发性。

　　（三）鉴别诊断：

　　原发性恶性淋巴瘤：多发性，体积较大，有时达数厘米左右。瘤体边界清晰、内部回声较低，且比较均匀，多个肿大的淋巴结融合时，超声尚可分辨出各个淋巴结之间的分界。
转移性淋巴结肿大：内部回声主要为低、或较低回声型。腹腔动脉干、肠系膜根部和腹主动脉周围是最常见部位。发生部位和原发肿瘤所在脏器的淋巴引流有关，到晚期，多个淋巴结融合为一个较大肿块，常常具有原发肿瘤组织学的特点。
结核：常见于肠系膜根部、胰腺周围。较小的淋巴结边界清晰，内部回声为均匀的低回声。随病变的发展，淋巴结的肿大可达2－4 cm，内部因干酪坏死等呈现回声不均匀、部分回声不规则性增强、出现不规则液化。淋巴结的实质钙化是结核较具有典型的一种征象。