【分享】中医内科学

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腰痛是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧
【历史沿革】
　　　　《内经》阐述颇尽周详，有专篇论述。
　　　　病因病机：
　　　　1. 肾虚
　　　　2. 外邪留着，经气不通
　　　　3. 邪入太阳
　　　　4. 寒湿
　　　　5. 湿邪
　　　　6. 天时阳伤阴盛
　　　　7. 内伤
　　　　8. 内伤七情
　　　　9. 瘀血
　　　　其它：参见运气、经脉等篇，深入研究，才得全貌。
　　　　《素问·刺腰痛论》有专题阐述。
　　　　《金匮要略》为寒湿、肾虚腰痛设有方治。
　　　　寒湿腰痛——肾著，方药：甘姜苓术汤。
　　　　虚劳腰痛，方药：八味肾气丸。
　　　　隋唐之际，分类为五，重在温散。
　　　　《诸病源候论》指出腰痛有五；提出外伤与劳伤病因，分为卒腰痛与久腰痛。
　　　　《千金要方》（方十八首、针灸导引八首）、《外台秘要》：丰富了方药，增加了**、
　　宣导疗法和护理等内容。
　　　　宋元之后，病因分类更详分内外。
　　　　南宋·陈言《三因极一病证方论》倡三因分论腰痛。
　　　　《仁斋直指方·腰痛》重视肾虚，阐述与肝脾的关系。
　　　　《丹溪心法·腰痛》指出“腰痛在湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”。
　　　　王明季以来，多用新久虚实归纳，论治渐重理虚。
　　　　《景岳全书》辨新久虚实关系。
　　　　《证治汇补》指出了分清标本缓急的治则。
　　　　近人郑树洁《七松岩集》明确指出“虚为肾虚，实非肾实”。
【范围】
　　　　　1. 腰部范围：背部十二肋骨以下至髂骨以上。
　　　　　2. 腰部疼痛为主的病证，均属本篇讨论范围，如果腰痛仅为各种原发疾
　　　　　　 病的伴见症状，可参阅原发疾病辨证论治。
　　　　　3. 西医学脊柱、软组织损伤等以腰痛为主的可参考本课内容辨证治疗
【证候特征】
　　　一、总特征：腰部脉络绌急而致一侧或两侧疼痛。
　　　二、各型特征：
　　　　　肾虚腰痛
　　　　　疼痛特点：其痛绵绵，酸楚如折，时作时止，酸软为主。
　　　　　加重因素：劳累。
　　　　　缓解因素：休息揉按。
　　　　　伴随症状：膝腿无力。偏阳虚者，症见：面色白，手足不温，

　　　　　少气乏力，少腹拘急；偏阴虚者，症见：心烦失眠，口燥咽干，

　　　　　面色潮红，手足心热。
　　　　　舌脉：肾阳虚者，多舌淡，脉沉细。
　　　　　　　　肾阴虚者，多舌红少苔，脉弦细数。

　　　　　瘀血腰痛
　　　　　疼痛特点：痛处固定，或胀痛或如锥刺，可持续不解。
　　　　　加重因素：按压，夜重。
　　　　　缓解因素：日轻。
　　　　　伴随症状：颜面色晦，唇暗，活动不利，甚则不能转侧。
　　　　　舌脉：舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。

　　　　　寒湿腰痛
　　　　　疼痛特点：冷痛重着。
　　　　　加重因素：阴雨、寒冷季节、腰受寒湿。
　　　　　缓解因素：温暖，喜揉喜按。
　　　　　伴随症状：甚则转侧不利，体倦乏力，食少腹胀或见肢末欠温。
　　　　　舌脉：舌淡体大，苔白腻而润，脉沉紧或沉迟。

　　　　　湿热腰痛
　　　　　疼痛特点：疼痛剧烈，弛痛烦扰，痛处多热。
　　　　　加重因素：暑热、腰部受热、拒按。
　　　　　缓解因素：喜冷。
　　　　　伴随症状：口渴不欲饮，尿黄赤，或午后身热，微汗出。
　　　　　舌脉：舌红、苔黄腻，脉濡数或弦数。
病因病机】
　　　一、要点
　　　　　腰为肾之府。
　　　　　足太阳膀胱经，督脉，冲脉，带脉等过腰。
　　　　　内伤不外肾虚。
　　　　　外感多离不开湿邪为患。
　　　　　肾虚是发病关键。
　　　　　内伤、外感常相因为患。
　　　二、[病因病机示意图]
　　　三、补充：
　　　　　寒邪外侵，着于太阳经脉；
　　　　　风寒袭俞 → 风寒腰痛；
　　　　　七情内伤 → 失志气阻，忧、怒所伤。
　　　　　　痰、食、停水淤肾。
　　　　　A、痰饮阻络　　　B、食积注肾　　　C、停水渍肾

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【诊断】
　　　　　1. 一侧、两侧腰部疼痛为主症，可剧烈，也可绵绵隐痛。
　　　　　2. 可有腰部感受外邪，外伤，劳损等病史。
　　　　　3. 西医学需排除腰部器质性病变，必要时摄双肾B超、肾图、腰部X线
　　　　　　 平片、CT等及各项有关实验室检查
【鉴别诊断】
　　　　　1. 需鉴别是以腰痛为主症的疾病，还是只作为其它疾病的伴随症状， 如痹病、虚劳、淋证等均可伴随腰痛。
　　　　　2. 应与腰部其它病变鉴别，如腰软。腰软：指腰部软弱无力为主症的病证。少有腰酸痛，但多伴发育迟缓，而表现为头项软弱手足瘫痿，甚则鸡胸，龟背等。多发生于青少年。
【辨证要点
　　　　　1. 病因分内外
　　　　　　 外邪侵袭、跌仆损伤多致外伤腰痛。
　　　　　　 先天不足、后天失养、劳倦、七情内伤多致内伤腰痛。
　　　　　2. 辨标本虚实
　　　　　　 慢性腰痛多虚实夹杂，要辨明标本虚实。
　　　　　　 本：肾精不足，气血亏虚。标：邪气内阻，经络壅滞。
【治疗原则】
　　　　　实者祛邪活络为要；
　　　　　虚者补肾壮腰为主，兼调养气血
【分型论治】
　　　　　肾虚腰痛
　　　　　疼痛特点：其痛绵绵，酸楚如折，时作时止，酸软为主。
　　　　　加重因素：劳累。
　　　　　缓解因素：休息揉按。
　　　　　伴随症状：膝腿无力。
　　　　　舌脉：肾阳虚者，多舌淡，脉沉细；肾阴虚者，多舌红少苔，脉弦细数。
　　　　　治法处方：若肾阳虚，则温补肾阳，方用右归丸；若肾阴虚，则滋补肾阴，
　　　　　方用左归丸；若脾肾两虚，则补肾为主，佐以健脾益气升举清阳，方用补
　　　　　肾方，加白术、党参、黄芪、升麻、柴胡等；若日久不愈，无明显阴阳偏
　　　　　虚则补肾方用青娥丸。
　　　　　瘀血腰痛
　　　　　疼痛特点：痛处固定，或胀痛或如锥刺，可持续不解。
　　　　　加重因素：按压，夜重。
　　　　　缓解因素：日轻。
　　　　　伴随症状：颜面色晦，唇暗，活动不利，甚则不能转侧。
　　　　　舌脉：舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。
　　　　　治法：活血化瘀、理气止痛。
　　　　　处方：身痛逐瘀汤去秦艽、羌活。
　　　　　寒湿腰痛
　　　　　疼痛特点：冷痛重着。
　　　　　加重因素：阴雨、寒冷季节、腰受寒湿。
　　　　　缓解因素：温暖、喜揉喜按。
　　　　　伴随症状：甚则转侧不利，体倦乏力，食少腹胀或见肢末欠温。
　　　　　舌脉：舌淡体大，苔白腻而润，脉沉紧或沉迟。
　　　　　治法：散寒除湿，温通经络。
　　　　　处方：渗湿汤。
　　　　　湿热腰痛
　　　　　疼痛特点：疼痛剧烈，弛痛烦扰，痛处多热。
　　　　　加重因素：暑热，腰部受热，拒按。
　　　　　缓解因素：喜冷。
　　　　　伴随症状：口渴不欲饮，尿黄赤，或午后身热，微汗出。
　　　　　舌脉：舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。
　　　　　治法：清利湿热、舒筋活络。
　　　　　处方：加味二妙散。

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【其他疗法】
　　　 1. 温熨（一般不用于热证）
　　　　　食盐炒热，纱布包裹温熨痛处，冷则炒热，再熨，每日4～6次。
　　　　　坎离砂熨患处，药用当归37.5克，川芎、透骨草、防风各50克，铁屑10千克。上五味，除
　　　铁屑外，余药加醋煎煮2次，先将铁屑烧红，以上煎煮液焠之，晾干，粉碎成粗末。用时
　　　加醋适量拌之，外以纱布包裹敷患处。
　　　 2. 药敷疗法
　　　　　阿魏膏外敷腰部 组成：阿魏、羌活、独活、玄参、官桂、赤芍、苏合香油、生地、
　　　鼠矢、大黄、白芷、天麻、红花、麝香、土木鳖、黄丹、芒硝、乳香、没药等。
　　　　　《肘后方》：“桂，研末，苦酒调涂，干则更换，治寒气，闪坠腰痛。（注：苦酒即醋）
　　　　　验方：胡桃肉三个、桃仁七粒，共捣烂，酒糟调，敷掌心，右痛敷右，左痛敷左，治
　　　闪挫腰痛。
　　　 3. 食疗
　　　　　核桃仁，每晚咀服三枚，每咀数百下，先咽津液，次徐徐吞，连服弥佳。
【预防与调摄】
　　　　　1. 避免寒湿、湿热侵袭。
　　　　　2. 姿态正确，避免跌、仆、闪、挫，不可强力举重，不可负重久行。
　　　　　3. 劳逸适度，节制房事，积极锻炼。
　　　　　4. 调整情绪，加强个人修养。
【教学参考】
　　　　　《中医临证备要·腰痛》秦伯未
　　　　　“这种（肾虚）腰痛逐渐形成，初起只觉酸软无力，痛时绵绵隐隐并不剧烈，常伴
　　　脊骨腿足酸痿，行立不支，坐卧稍减，劳动加甚，脉象细弱或虚微。由于肾为水火之脏，
　　　治疗须分别阴虚和阳虚。阴虚腰痛，兼见内热心烦，头晕耳鸣，宜滋阴补肾法，用杜仲
　　　丸。阳虚腰痛，兼见神疲气短，畏寒小便频数，宜扶阳补肾法，用煨肾丸。如果腰痛经
　　　久，不时发作，往往肾阴阳两虚，宜大补精气，用无比山药丸。前人治肾虚腰痛的方剂
　　　还有青娥丸，补髓丹，壮本丸和羊肾丸等，这些方剂的配合都很周密，除主要目的是补
　　　肾外，结合到主证和标证。……
　　　　　风寒侵犯经络引起的腰痛，痛时腰背拘急，转侧不便，腰间觉冷，得温轻减，脉象
　　　沉紧，用姜附汤加肉桂、杜仲。沈金鳌曾说：一味杜仲，姜汁炒为末，酒下一钱，专治
　　　肾气腰痛，兼治风冷痛，或用牛膝酒炒亦可。……
　　　　　强力举重，闪挫受伤引起的腰痛，概为扭伤腰痛，突然痛不能动，呼吸咳嗽难忍，
　　　常喜俯卧，均由气血凝滞，先用乳香趋痛散，瘀血停留者用调荣活络汤。本证在体力劳
　　　动者最易发生，用舒筋散加牛膝、桃仁、乳香、没药，等分研末，黄酒炖服，送服二钱，
　　　并由伤科施行提端和**整复手术，勿使久延。
　　　　　杜仲丸：杜仲，龟板，黄柏，知母，枸杞子，五倍子，当归，白芍，黄芪，破故
　　　纸，猪脊髓。
　　　　　煨肾丸：苁蓉，补骨脂，菟丝子，沙苑子，杜仲，牛膝，肉桂，胡芦巴，萆薢，猪
　　　腰。
　　　　　姜附汤：附子，炮姜。
　　　　　乳香趋痛散：乳香，没药，当归，赤芍，防风，血竭，肉桂，白芍，龟板，牛膝，天麻，
　　　羌活，槟榔，虎骨，自然铜，白附子，苍耳子，骨碎补，五加皮。
　　　　　调荣活络汤：大黄，牛膝，赤芍，当归，杏仁，羌活，生地，红花，川芎，桔梗。
　　　　　舒筋散：延胡索，肉桂，当归。
　　　　　最新进展
　　　　　黄氏以《三因极一病证方论》中的立圆汤加减治疗肾虚腰痛120例。基本方：补骨脂，
　　　木瓜，杜仲，川断，牛膝，萆薢。结果：临床治愈72例，好转45例，无效3例，总有效率
　　　97.5%。（《北京中医学院学报》1992；15（6）：47）。
　　　　　郝氏主张腰痛治取阳明，其论有方：食积太阴，治应温下；热聚阳明，治宜寒通；
　　　血瘀腰间，决闭逐瘀；火郁膀胱，激浊扬清；内外合邪，表里双解；胸腹同病，上下分
　　　消。（《吉林中医药》1991；（3）12）。

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头痛即指由于外感与内伤，致使脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。
[历史沿革]
　　　　　　《素问·风论》据其病因而有“脑风”、“首风”之名，认为乃外在风邪寒气
　　　　犯于头脑而致。
　　　　　　《素问·五藏生成》还提出：“是以头痛巅疾，下虚上实。”
　　　　 　 《伤寒论》六经条文中有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病头痛。
　　　　　　《东垣十书》指出外感与内伤均可引起头痛，据病因和症状不同而有伤寒头
　　　　痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛
　　　　等。还补充了太阴头痛和少阴头痛，从而为头痛分经用药创造了条件。
　　　　　　《丹溪心法》认为头痛多因痰与火。
　　　　　　《普济方》认为：“气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛。”《古今医统大全·头痛***分内外之因》总结说：“头痛自内而致者，气血痰饮，五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒东垣六经之类也。” 《证治准绳·头痛》：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。”
[范围]
　　　　　　　　包括西医学偏头痛，还有国际上新分类的周期性头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及慢性阵发性偏头痛等，凡符合头痛的证候特征均可参考本节辨证论治。
[证候特征]
　　　　　1．患者自觉头部包括前额、额颞、顶枕部位疼痛，是其共同的证候特征。 按部位中医有在太阳、阳明、少阳，或在太阴、厥阴、少阴，或痛及全头的不同，但以偏头痛者居多。 据头痛之久暂，疼痛之性质，特点和部位的不同，有外感与内伤两大证类。
　　　　　2．起病特点，分外感和内伤头痛两类：
　　　　　　 外感头痛：为突然而作。
　　　　　　 内伤头痛：为缓慢而病。
　　　　　3．疼痛轻重及持续时间，分外感和内伤头痛两类：
　　　　　　 外感头痛：以其痛如破，痛无休止为特征，
　　　　　　 内伤头痛：以其痛多以痛势绵绵，时痛时止，长久不愈为特征。
　　　　　4．疼痛性质，分外感和内伤头痛两类：
　　　　　　 外感头痛：以掣痛、跳痛、灼痛、胀痛或重痛为主。
　　　　　　 内伤头痛：其痛多以空痛、隐痛、昏痛，遇劳或情志**而发作与加重为主。

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[病因病机]
1．外感引起多由起居不慎，坐卧当风，其感受外邪，以风为主，多挟寒、热、湿邪。
　　风为阳邪，“伤于风者，上先受之”，“巅高之上，惟风可到”。又风为“百病之长”、
　　“六淫之首，若挟寒者，寒为阴邪伤阳，清阳受阻，寒凝血滞，脉络不畅则失养，绌急而
　　病；若挟热邪，风热上炎，犯于清窍，精血受伤，气血逆乱，脉络失荣而成；若挟湿邪，
　　风伤于巅，湿困清阳，或中州失司，痰湿内生，清窍蔽蒙，脑髓、脉络失充而成。
　　　 2．内伤所致多与肝、脾、肾三脏有关。因于肝者，一是肝阴不足，或肾阴素亏，肝阳
　　失敛而上亢；二是郁怒而肝失疏泄，郁而化火，日久肝阴被耗，肝阳失敛而上亢。清窍
　　受伤，脉络失养导致头痛。因于脾者，多因饮食所伤，劳逸失度，脾失健运，痰湿内生，
　　致使清阳不升，浊阴下降，清窍痹阻，痰瘀相结，脑失清阳、精血之充，脉络失养而成。
　　或病后、产后、失血之后，营血亏损，脑髓失充，脉络失荣而成。因于肾者，多因禀赋不
　　足，肾精亏虚，或劳欲所伤，**耗损，或肝乏疏泄之力，少阳生（升）发之气不能疏泄
　　于中，中焦呆滞，化源不足，或肝郁疏泄失司，横乘于中，化源不足，终致脑髓失养，脉
　　络失荣而成。此外，外伤跌仆，或久病入络则络行不畅，血瘀气滞，脉络失养而易致头痛。
　　　　总之，头为精明之府，神明之主，又内藏脑髓，而为髓海。机体诸精，上聚于头，五
　　脏精华之血，六腑清阳之气上注于脑，以滋养脑髓，活跃神机，维持机体的平衡。头痛的
　　病位在头，涉及脾肝肾等脏腑，风、火、瘀、虚为致病之主要因素，脉络阻闭，神机受
　　累，清窍不利为其病机。
[诊断]
　　　　1．以头痛为主症，或前额、额颞、巅顶、顶枕部或全头部头痛，头痛性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛等。有突然而作，其痛如破而无 休止者；也有反复发作，久治不愈，时痛时止者；头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天或数周不等。
　　　　2．因外感、内伤等因素，突然而病或有反复发作的病史。
　　　　3．应查血常规、测血压，必要时做脑脊液、脑电图检查，有条件时做经颅多普勒、颅脑CT和MRI检查，有助于排除器质性疾病，明确诊断。
[鉴别诊断]
　　　　1．头痛与类中风鉴别
　　　　 　　　类中风病多见于45岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，为风 痰壅盛引起，常兼半身肢体活动不灵，或舌蹇语涩。
　　　　2．头痛与真头痛鉴别
　　　　 　　　真头痛多呈突然剧烈头痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至呕吐如 喷不已，以至肢厥、抽搐。
[辨证要点]
　　　　1．辨疼痛轻重
　　　　　　一般来说，以外感、寒厥、偏头痛较重；而内伤、气虚、血虚、肝肾阴虚头痛较轻；气虚早晨反重；血虚午后痛重。
　　　　2．辨疼痛性质
　　　　　　因于痰湿者，重坠或胀；肝火者，跳痛；寒厥者，冷感而刺痛；阳亢者，痛而胀；气血、肝肾阴虚者，隐痛绵绵或空痛。
　　　　3．辨部位
　　　　　　一般气血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者在枕部，多连颈肌；寒厥者痛
　　　　在巅顶；肝火者痛在两颞；偏头痛者痛在一侧，痛连同侧眼齿。就经络而言，前部为阳明经，后部为太阳经，两侧为少阳经，巅顶为厥阴经。
　　　　4．辨其影响因素
　　　　　　气虚者与过劳有关；寒湿者常随天气变化而变化；肝火者因情志波动而加重；阳亢者常因饮酒或暴食而加重；肝肾阴虚者每因失眠而病作或加重；偏头痛者，常遇风寒则痛发。
治疗原则]
　　　　1．本病的发生是因脉络痹阻绌急或失养，清窍不利而成，因此治疗时必 以调神利窍、缓急止痛为基本原则。
　　　　2．临证时，外感者宜以祛邪活络为主，内伤者以滋阴养血补虚为要。

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