主动脉夹层动脉瘤

c****n

某天(具体时间忘记了)某区医院心内科收入一病人,胸痛明显,有濒死感,辅助检查回来不太支持心肌梗死,但值班医生(副主任)毅然用尿激酶治疗,翌日,患者症状好转,复查心肌酶和肌钙,也不太支持心梗,心电图有变化,但不明显....第2天,常规胸片回来显示主动脉段增粗,后分别做B超和CT,确诊夹层动脉瘤,已请市内有名医院的院长来会诊,商量病人病情稳定后转院治疗...可惜会诊后第2天的7点45,患者半卧位吃东西(瘦肉米粉)时突然气促,脸紫,家属呼叫医生和护士进行抢救,当时值班医生(主治医生)扶起病人,清捶病人后背!!用吸引器吸痰,当时吸出一瘦肉和米粉,但麻醉科医生进行插管时未发现气管有异物(10来分钟后),一系列抢救完后,病人开始有心跳有,但无脉搏血压,呼吸用呼吸机,当时胸部未抽出不凝血,继续进行安慰家属的抢救到10点,家属同意下停止抢救,宣布死亡,家属拒绝尸解........后死亡讨论为:主动脉夹层动脉瘤破裂(吃米粉导致?)
各位前辈,你们觉得死因是什么吗?一开始病人就出现你觉得当时值班医生拍打后背的做**确吗?这样会不会导致夹层破裂呢?????本人因为是初学者,当时有疑问,但未将具体辅助检查写下,资料不全,大家就讨论一下吧.......

c****u

考虑是胸主动脉夹层动脉瘤IIIa型
  依据：1、胸痛。并排除心梗。
             2、不知血压情况，一般应当升高。
             3、做B超和CT,确诊夹层动脉瘤。
    另外，之所以考虑是IIIa型，是由于当时胸部未抽出不凝血,本型累及腹主动脉，患者腹主动脉破裂。
   
   患者半卧位吃东西(瘦肉米粉)时突然气促,脸紫,家属呼叫医生和护士进行抢救,当时值班医生(主治医生)扶起病人,清捶病人后背!!用吸引器吸痰,当时吸出一瘦肉和米粉,但麻醉科医生进行插管时未发现气管有异物(10来分钟后),考虑这是引起患者血压继续剧烈升高并导致腹主动脉夹层动脉瘤破裂的诱因。
   
      辅助检查回来不太支持心肌梗死,但值班医生(副主任)毅然用尿激酶治疗,翌日,患者症状好转,复查心肌酶和肌钙,也不太支持心梗,心电图有变化,但不明显－－这种做法显然是错误的，最早可以通过CK-MB来鉴别心梗。对于主动脉夹层动脉瘤首先应当考虑的是控制血压。

    急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和治疗，其后果是灾难性的。有36% ~ 72%死于发病后48h，62% ~ 91%死于发病后1周。
   
    夹层动脉瘤根据内膜撕裂部位的不同有两种常用分类方法，1955年DeBakey将其分为3型。I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉可达髂动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III型分为IIIa和IIIb。Miller等在临床实践中根据手术需要将夹层动脉瘤分为Stanford A、B两型，A型包括DeBekay I、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。
      
     夹层动脉瘤急性期临床表现：  突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。

    对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心律及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压，控制内膜剥离，血压一般控制在收缩压100 ~ 120 mmHg水平，平均压在60 ~ 70mmHg 。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。

[ 本帖最后由 老猫1581 于 2006-2-13 20:04 编辑 ]