【转贴】病历摘要：

龙*行

病历摘要：
    患者赵X， 男，26岁，未婚，**，常驻广西。于2004-05-11入住华西医院感染科。咳嗽2＋月，发热1月半入院。2＋月前患者不明原因出现咳嗽、咯白色泡沫痰，在广西钟山县医院接受纤维支气管镜检后，被诊断为“支气管内膜结核”，给予“异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇”四联抗结核治1＋月，病情无明显缓解。1月半前出现发热，体温最高达40℃，多数为高热；为明确诊治，于2周前回四川省阆中市人民医院，当地继续予以抗痨治疗，但无明显疗效。体重下降6Kg。病程中曾出现全身广泛性皮疹。




查体：
        T 39.8℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg，发热病容，神志清楚，精神萎靡，消瘦，自动**，全身未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，肝脾无肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心律100次/min，律齐。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未扪清，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。余（－）。






辅助检查：
血常规：[04-05-11] WBC 4 x109/L ；N 0.8；L 0.15；PLT 62 x109/L；Hgb 134 g/L；[04-5-21] WBC 4.22 x109/L；N 0.882；L 0.083；PLT 110 x109/L；Hgb 110 g/L。血生化：[04-05-12] TB 8.8umol/L；ALT 13U/L；AST 33U/L；Alb 34.1g/L；A/G 1.10；[04-05-21] TB 6.8umol/L；ALT 11U/L；AST 31U/L；Alb 27.9g/L；A/G 0.94；[04-5-24] TB 8.6umol/L；ALT 22U/L；AST 43U/L；Alb 25.8g/L；A/G 0.90。血沉（04-5-21）：36 mm/h 。凝血检查（04-5-14）：PT 13.9 秒，APTT 45.6秒。疟原虫（04-5-16）：未查见。骨髓：（04-5-13）活检：三系增生低下 ；04-5-18涂片：BM增生活跃；活检：增生活跃，粒系为主；04-5-24 涂片：BM增生活跃，偶见怀疑为含孢子的细胞。胸片（04-5-11）：未见异常；（04-5-18）：双下肺纹理增多。B超（04-5-20）：腹内淋巴结长大（上腹部和中腹部可探及多数1-3cm的弱回声结节，边界清楚），少量腹水。纤支镜（04-5-13）：左肺下叶背段开口、基底段开口的嵴上均见肉芽肿样结节；活检（04-5-15）：粘膜慢性炎症，可见小灶性坏死；（04-5-21）：多数组织细胞内可见病原体，抗酸染色（－）。
入院后治疗：
04-5-11 至04-5-20 “INH+RFP+EMB+PZA+LVFLX”抗痨，但一直每日高热，无规律，每日高峰2-3次。
分析思考与讨论：
1．主要临床特点






2．诊断及其依据
3．如诊断依据不够，还需要询问哪些病史？作哪些检查？
4．主要与哪些疾病相鉴别？
5．治疗原则

龙*行

参考答案

延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；⑧长期低热或所谓“发热待查”；④体检肩胛间区有湿啰音或年轻患者有局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现已及“非寻常”的实验室异常发现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者；⑧结核分支杆可阳性；⑨抗结核治疗有效。


  2. 血行播散型肺结核  重度毒血症状而早期X线征象不明显，随病程发展，双肺出现弥漫性散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。抗结核治疗有效


3.非结核分枝杆菌感染（NTM肺病）：具有呼吸系统和(或)全身性症状，经放射影像学检查发现有肺内病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者结合放射影像学和临床做出NTM肺病的诊断： (1)痰NTM培养3次均为同一致病菌。 (2)痰NTM培养2次均为同一致病菌，1次抗酸杆菌(AFB)涂片阳性。(3)支气管灌洗液NTM培养1次阳性，阳性度2+以上。(4)支气管灌洗液NTM培养1次阳性，AFB涂片阳性度2+以上。(5)支气管肺组织活检物NTM培养阳性。(6)肺活检见与NTM改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液NTM培养阳性。⑦抗结核治疗无效，抗NTM有效。




六、临床治疗原则




首先应积极进行抗深部真菌治疗，再结合CD4+ 数量及HIV量进行抗HIV治疗。




04-5-21 用两性霉素B


04-05-21 1mg


04-05-22 3mg 5mg


04-05-23 10mg 15mg


04-05-24 25mg;


04-5-23 加用伊曲康唑0.2 bid


04-5-24 体温降至正常


04-06   出院进行抗HIV治疗

赵*韵

支持，非常支持

闲**鹤

很好的形式和内容，加分鼓励！

g****n

要当心药物热，尤其是利福平！