【原创】精彩病历讨论加分哦～

k****2

男性，60岁，多发浆膜腔积液（右侧胸腔、心包、腹腔、双下肢水肿），胸水介于渗出液与漏出液之间（LDH279,余正常），彩超 EF 54％，右室、右房大，三间瓣少量反流。ECG 房颤，ST段普遍压低。试验室检查无其他异常发现。既往房颤史。予强心、利尿、抗感染治疗后水肿减轻、积液减少，复查彩超心功能正常，右房室不大。患者为第二次住院，上次住院过程类似，水肿好转后未复查心彩超。
以上是我接管的一个病例，请大家讨论诊断问题。

珂*

诊断：多浆膜腔积液原因待查，首先考虑右心功能不全所致
分析：右心衰导致静脉回流受阻，静脉压升高，可出现胸腔积液，以右侧或双测多见，较少见单一左侧胸腔积液；下腔静脉回流障碍导致腹腔积液和双下肢水肿；心包静脉回流受影响可引起心包积液。右心衰引起的浆膜腔积液一般都是典型的漏出液，但该患者胸水介于渗出液与漏出液之间考虑如下原因：（1）患者特殊体质，浆膜结构特殊，易漏出蛋白，（2）肺部感染加重心衰，也使漏出液向渗出液转化。另外利尿将心治疗有效是强有力证据。

H****m

楼上的发言精彩！！

y****6

复查彩超心功能正常，右房室不大

难道强心利尿后，可使右房室恢复正常吗？右心功能不全的原发疾病是什么呢？

宝*

呵呵,帮你分析一下
1、患者有多发奖膜腔积液，以（右侧胸腔、心包、腹腔、双下肢水肿），象这样的积液，应该首先考虑是由于心衰所致回流障碍和/或者是由于低蛋白引起的漏出液，因为一般由于心力心力衰竭引起的胸腔积液以右侧为多见，因为肺叶为左二右三，而且右侧的肺部循环要比左侧丰富，因此，容易先出现胸腔积液。患者ECG有低电压，考虑为心包积液所致。
2、患者有右心室及心房增大,有心房纤颤,应该考虑有心肌的存在了,但是要想知道具体是什么类型的心肌病,根据楼主所说的病史,还无法判断,,一般引起右心室增大的原因有:1、肺源性心脏病，楼主没说有没有咳嗽，咳痰病史，有没有桶状胸之类的。2、先天性右室发育不良性心肌病。此病为先天性，有多次反复发作的心律失常，可以引起猝死，但是心律失常以室性多见。3、扩张型心肌病：以全心增大为主，无其他原发病因，即往身体健康，首次发病以心衰为主，而且经过抗心衰及系统治疗后，可以使心脏照以前缩小（这是所以与其他心肌病不同的地方）。我感觉患者有点像这个，但患者不是以全心增大为主，可以考虑为特发性右室心肌病。4、患者心脏彩超EF：54%，应该是在正常范围之内，会不会是合并有高动力性心力衰竭，比如说，由于甲亢所致的心肌病，应该注意，另外SLＥ也可以引起，应注意签别。建议查甲功，及抗核抗体系列。

宝*

５、严重的心脏瓣膜返流性疾病也可以引起，有时候一些人有心脏瓣膜有不明原因导致的返流，引起返流，而且导致的心脏增大，在临床上也不少见，在彩超上可以看见，有瓣膜钙化，粘连，或者说有脱垂什么的，心彩可以明确．

l***i

顶。。。精彩~！！！！！
楼上的，偶佩服你。。可以交个朋友吗？我的QQ是55231742

宝*

你可以加入到群3219175。

闲**鹤

我们看看胸腔积液的原因中，第一个就是静水压增高，胸膜腔本身就是负压的，所以，静水压增高以后，就很容易漏到这里来。

心功不全的胸腔积液多数是双侧，多数是漏出液，强心利尿后，症状可以缓解。

j****i

必须有上级医师批改签名.
否则无效.而且病历要写大病历.

j****i

必须有上级医师批改签名.
否则无效.而且病历要写大病历.

领*

宝石斑竹说的真棒。临床上老年性甲亢以房颤合并心衰为首发病的不少。

扎*

听宝石斑竹一席话，胜看几页书了。

w****6

多浆膜腔积液,应该考虑一下结缔组织疾病.比如SLE,因为心脏彩超没发现严重的心肌,心瓣膜病变,应查风湿免疫全项.

朱*

这样的渗出液很大的一部分可能是因为各种原因引起的低蛋白血症，才会出现这样的症状，建议查一个肝功能，肾功能。

y**y

这个病史提供的太简单了吧！本人认为首先考虑SLE，根据：1、多浆膜腔积液。2、心脏受影响。建议查抗核抗体全套。

a****7

右心衰合并结核或感染性胸膜炎可能。

金*白

宝石分析不错,不过建议楼主把病情说详细一点,只有体征,没一症状,为什么入院啊,也可以提供一些病史之类的吧

l****7

象这种全身性水肿应该考虑
1：右心功能不全－－胸水以右侧多见，且利尿、强心、抗感染后有改善。
2。低白蛋白血症－－这种慢性病患者往往存在营养不良。
虽然性质介于渗出液、漏出液之间，但还是考虑为由于漏出液存在时间过长所致

l****7

暂时不应考虑原发型心肌病
1。首先应遵循一元论原则
2。首先考虑常见病、多发病
3。右心功能不全本身就可以引发右房室扩大、三尖瓣返流及房颤

a****4

另外，多浆膜腔积液,应该考虑一下CTD.比如SLE,....

商*光

我的一个患者和他症状相似，心衰，双侧胸腔积液，下肢水肿，而且存在贫血，血红蛋白67g/l，心脏彩超示三尖瓣中度反流，肺动脉中度高压，查抗核抗体谱Histone阳性，余阴性。请教各位高手！！！谢:)

c****飞

多浆膜腔积液病因较多。该患者有心脏病史，首先考虑右心衰。右心衰是体循环前负荷增加血液回流受阻但应结合相关体征。如心律，心音，杂音，颈静脉怒张。肝肿大。不一定有低蛋白血症。最有效的检查方法是心脏彩超和中心静脉压测定。明确有没有瓣膜疾病，风湿性心脏病。该患者有房颤病史，应该留意有没有下腔静脉栓塞可能。另外可以查尿蛋白定量。老年患者应该注意有没有肾脏疾病，肿瘤，结核可能。
        如果年轻女患者，需种注意有结缔组织病可能如SLE 等疾病。

s****3

各有各的理由，建议多方面检查，逐一排查