产后出血(请讨论)

w****n

33岁,孕6产1孕38周,阵痛1小时于18:30入院
末次月经2005.5.2 胎动,早孕反应正常.一直血压偏高，140/90不定期检查,余无异常,无自觉症状
1991年臀位产一活女婴,1995年卵巢囊肿行手术治疗
体检:T36.8  P103bpm R19bpm  190/120mmHg 心肺(-),下腹正中见手术疤痕.双下肢水肿(++)
宫高31cm 腹围102cm,LOA,固定 FHR142bpm 宫口开大2.0cm,s-0未及水囊
尿常规:红细胞+ 蛋白+ 血常规,凝血功能肝肾功能(-)
B超:单活胎头位(双顶径9.3)
患者及家属坚持**分娩,多次劝说无效
先予镇静降压给氧持续监护
血压一直190/120~180/110mmhg
21:00胎心快170~200bpm,胎动频繁,无减速
交代病情,拟急诊剖宫产
21:25入室前检查,宫口开大4.5cm,s-0,可及水囊
仍坚持**分娩
人工破膜+宫颈扩张,22:00开全,22:20顺娩一活男婴,10分,3200克.20分后胎盘自然娩出,检查疑指尖大缺省.投手探察宫腔,子宫收缩良好,不能探及宫角,余宫壁光滑
缝合中**间断流血,鲜红,检查产道无裂伤,血自宫口流出,闸门式喷出,子宫收缩良好
请问:我的处理有那些不足
        遇到这样的病人该怎么办
        该患产后出血的原因只有胎盘残留吗?子宫收缩了应该免强行检查吗?
        进一步检查及处理

a***g

以下是我小医师的一点见解，希望同仁和老师给予指导。1：不足之处：既然患者选择**分娩，你应该给予在病历上签字（告之孕妇易发生产前；产时；产后子痫；脑血管意外；产后出血；易致胎儿窘迫；新生儿窒息；新生儿死亡）。而且时间也来的急。否则万一有事你会很被动。另外：你应该请示上级医师会诊；因为这毕竟属于产科合病征的病历。2：遇到这样的病人应该沉着冷静先找原因（产后出血的原因4个：子宫收缩乏力；胎盘因素；软产道损伤；凝血功能障碍）；根据具体原因应用治疗方案）注意此患者有诱发因素：妊高征和多次妊娠史。而且你已经看到胎盘有缺如，如果取不完整应该立即刮宫。同时口头医嘱请示上级医师3：进一步检查立即做交叉配血实验；进一步检查出凝血是否有改变；再建立另一个静脉通路；按照补液原则：先晶后胶；先盐后糖；必要时应该输血。4：在此病历中你没有描述出血量？子宫收缩一直好吗？4：请你把此患者预后情况详细描素一下好吗？让我们在工作[根据相关法规进行屏蔽]同提高好吗？谢谢

[ 本帖最后由 cxh 于 2006-1-28 13:06 编辑 ]

w****n

谢谢你的讨论
总共签字３次:入院交代病情,同意剖宫产,再次要**分娩
上级医师来过了,胎儿顺利娩出,产后血压100/60mmhg 就走了
是助产士接生,正好她比我年资还低,等待我探察宫腔时,子宫收缩.胎盘可疑缺如,面积小.子宫收缩好,影响该不大.当时看到象动脉血管出血,但是找不到出血点.产后出血量约400,患者无不适.当时的处理是局部压迫,缩宫抗感染止血.糊涂了,后悔没请示上级.事后一直琢磨出血原因.若是产道损伤应该看的清出血部位.
今天患者血压正常,仅于抗感染缩宫处理口服中药.无不适,活动自如.已取出纱布块,**流血稍多,子宫收缩好
明天复查血常规,B超

a***g

楼上的B超和化验结果怎么样？请你上网时帮忙发过来好吗？谢谢了。祝你新年快乐

神*奉

a阿英 ,你是个非常优秀的医生
我基本上同意你的见解
但我还有一点补充
扩张宫颈时,也可能导致血管损伤,从而导致产后出血
这也是一个不容忽视的问题

w****n

复查 B超宫腔强光点0.5*0.5cm2(残留),少许积血.
HBG 88g/l(产前108g/l)
检查宫颈无损伤.在急需结束分娩时宫颈扩张效果不错，掌握好不会造成宫颈损伤加重胎儿窘迫
患者已出院,随访中

罗

看了上面的讨论，好象仍未明确出血原因。出血当时楼主是如何处理后回病房的？
我碰到过几个经产妇，产后也发生过上诉出血情况，经总结考虑产时子宫下段扩张较快，胎儿娩出后，宫体收缩好，但子宫下段肌纤维含量少，收缩较宫体差。宫体轮廓清楚、质硬，子宫下段则呈软袋状，大量出血。此时，大剂量缩宫应用效果不佳，需双手**子宫下段，一手握拳至于**后穹隆向上，一手与耻骨上向下，双手按压子宫下段，可促进子宫下段收缩，减少出血。如有麦角置于后穹隆处，则效果更好。（但患者血压高，麦角需慎用）。