求助

在***鱼

求助闭合性脑损伤的病人的护理

依*

不明白啊,说的不清楚,是要什么东西?

又****开

首先要了解颅脑损伤的治疗原则，以此为依据，做好护理工作。

　　 颅脑损伤分闭合伤与开放伤，在处理上除手术有不同的方式与方法外，颅脑损伤方面的一般治疗原则都基本上是一致的。尚有多发伤的救治原则问题，现分述如下：

•  观察及处理要点

一、伤情观察

　　 这一点非常重要。颅脑损伤病人的伤情轻或重，有时在受伤短时间内较难以判断，因为脑损伤后的病理变化呈多样性，症状与体征也随之多变。病人在接诊或入院时；意识清楚，初诊属轻型或中型颅脑损伤，有的可能突然出现昏迷而转为重症。若病情观察粗疏，诊断就难以确立，以致处理上会出现忙乱，甚至贻误救治机会。

　　 在护理方面，对颅脑损伤的病人于伤后 24~72h 内，庆定时观察病人的意识状态、呼吸、脉搏、血压、瞳孔及肢体活动等的变化，并应及时记录。注意病人的症状发展动态变化，观察的重点在于早期发现颅内并发症（如颅内血肿、脑水肿、急性颅内压增高等）。同时要密切观察有无严惩的周身器质性病变。无论闭合伤或开放伤病人，如发生急性颅内血肿，病人多有头痛剧烈、呕吐频繁、躁动不安等表现，在意识方面，病人于原发昏迷后，有中间清醒及昏迷进行性加重的倾向。对这些病人应及时进行手术治疗。需要进行紧急开颅手术的病人，应提前作好配血、剃头等术前准备，并按医嘱及时用药。

二、分类处理

　　 颅脑损伤的轻、中型伤的发生率较高，如能及时、合理地治疗和护理，病人可以很快获得痊愈。若处理不当，特别是对潜在的颅内血肿发生误诊或漏诊，将引起严重后果。因此在护理中，不可因为当时伤情较轻而忽视对病人的观察和处理。重型颅脑伤的发生率约占颅脑伤的 1/3 ，是救治颅脑伤工作的重点对象。颅脑伤引起残废的病例，多发生在伤后 72 小时以内，残废原因为脑挫裂伤、严重脑水肿、颅内血肿、严重合并伤与休克，以及早期并发肺炎，胃肠道出血，水、电解质平衡紊乱与衰竭。救治上应针对脑水肿的防止、颅内血肿的早诊、早治，加强护理，防止缺氧与肺部并发症；重视合并伤的处理以及周身情况的高速与支持。后期存在的神经功能障碍，则按伤情处理。以下列举轻、中、重型颅脑损伤的处理要求。

•  轻型伤

　　 卧床休息 3~7d ，常用镇静药与止痛药如颅痛定、去痛片、复方阿司匹林、安定、谷维素、利眠宁、鲁米娜、眠尔通、溴剂、**制剂等，可以减轻头痛、头昏、失眠、恶心呕吐等症状，使病人获得安静与休息，并促使脑部功能的恢复。一般来说，对轻型伤不需用脱水剂治疗。中药对颅脑损伤有一定疗效，以安神、被动痰、除秽浊，开窍、行气通经为原则，如服用血府逐瘀汤、云南白药等均有较好效果。可根据病情调治疗，症状明显者宜行腰椎穿刺，以了解颅内压高低和有无蛛网膜下腔出血；估计有可能发生感染者，可酌用抗生素。当病人症状已明显缓解，应允许其早期坐起和下床活动，此型病人休息 1~4 周，即能恢复日常生活与工作。

　　 注意对这些病人要实行保护性医疗制度，向病人解释病情亦应恰当，某些夸张或不确切的解释词语，会徒然啬病人对脑部伤的顾虑与忧郁，是使病人产生外伤后综合征的精神因素之一。我们不主张病人卧床与休息时间太长，要鼓励他们逐渐增加活动，以适应生活需要。要让病人知道颅脑损伤和身体其他部位创伤一样，恢复健康是可和的，使之从心理上予以配合，树立康复信心，以便早日恢复工作。

•  中型伤

　　 对中型颅脑损伤的处理除上述轻型伤的注意点外，常应用脱水药物以消除脑水肿，除低颅内压。同时可采用腰椎穿刺作诊断性治疗，如缓慢地放出一部分含血的脑脊液，对减轻蛛网膜下腔出血引起的脑膜**征有较好的作用。多数病人经腰椎穿刺治疗后，头痛症状均明显减轻。颅脑损伤后期行椎管内蛛网膜下腔注氧疗法，有提高脑脊液氧分压、改善神经组织代谢的作用，也有利于缓解症状，促进功能恢复。但如腰椎穿刺后症状有加重，则不宜重复地施行。

　　 颅底骨折病人应常规使用抗生素防止感染。凡有手术指征者，及时作好术前准备，以便尽早地施行手术。

　　 若病人症状缓解，脑脊液含血已消失时，可允许病人逐渐开始活动。一般来说，中型伤病人需卧床休息 2 周左右，根据是否有神经功能障碍再安排一些适当的治疗。脑挫裂伤的病理恢复过程通常在伤后约 6~8 周，根据病人的伤情不同及症状消失情况，适当地提倡早期活动。可以促进恢复。可酌情让其在伤后 2~3 个月逐步恢复工作。

•  重型伤

　　 按重型颅脑损伤的伤后经过规律，可将其分为初始阶段（急性期）、第二阶段（过渡期）和第三阶段（康复期） 3 个时期。应针对这 3 个时期病人存在的主要问题进行治疗和护理。护理工科的重点在于呼吸道处理及手术前、后的护理。

1 ．初始阶段 即急性期。对病人的急救必须分秒必争，并应及时处理存在的严重合并伤与休克。护理方面需紧密配合各种治疗：

（1 ）如有呼吸不畅，无论病人昏迷程度如何，应及时吸除气管内的呕吐物，血性分泌物等，解除呼吸道梗阻，防止窒息。必要时，宜尽早行气管切开，并按气管切开术后常规护理。当病人的呼吸道梗阻被解除、缺氧情况改善后，伤情常可稳定。

（2 ）确诊为颅内血肿者，应紧急开颅清作血肿，同时辅以减压术。

（3 ）开放性颅脑损伤血压稳定者，应早期清创。

（4 ）有潜在休克者，宜输血，为手术安全作准备。

（5 ）积极防止急性脑水肿，如应用激素、脱水剂等，必要时行冬眠低温治疗。

（6 ）及时纠正水、电解质平衡紊乱，酌用抗生素防止感染。

（7 ）要经常翻身，叩背，吸除呼吸道内分泌物与积血，预防肺炎、褥疮等并发症的发生，对病人的预后十分重要。

2 ．第二阶段 即过渡期。经过血肿清除、减压手术与脱水疗法等治疗，脑部伤情初步趋向稳定。而此阶段的并发症发生变为主要矛盾，常使病情出现反复。对于亚急性颅内血肿，清创不彻底的开放伤、经久不愈的脑脊液漏病例需行手术。这个阶段，多数病人可能仍处于昏迷状态，要继续加强支持疗法，特殊治疗及基础护理。可开始鼻饲营养，包括多种维生素及高蛋白食品。酌用促进神经营养与代谢的药物如脑活素及中医药等。积极防止并发症如肺炎与胃出血仍委重要，严惩病例必须紧急处理。并发症得到控制后，体温下降，周身情况可能好转，脑部伤也能顺利恢复。相反，当伤情正在好转时，又发生严惩并发症如弥散性肺炎、肺脓肿、胃肠道出血、水与电解质平衡失调或肾衰竭等，病人情况将随之恶化，重陷危境，甚至病情多次反复，最终将导致病人的衰竭或死亡。部分病人在恢复过程中，常出现谵妄、躁动或精神症状，对此应给予约束，防止坠床，可酌用冬眠灵和其他镇静药，以保持病人安静。

3 ．第三阶段 即恢复期。特重型（或部分重型）颅脑损伤病人尽管给予了积极治疗，但由于伤情太重，后期仍可能遗留神经功能缺损如失语、瘫痪、长期昏迷状态或精神障碍等。对这些病人可采取理疗、体疗、针灸、中西医药等综合治疗，以促进康复。若病人已经清醒，应多给予关心、爱护和帮助，使其尽可能达到恢复劳动能力，并争取痊愈。但部分病人难免发生残废或呈植物生存状态。

三、合并伤处理

可按下列情况分别对待：

（1 ）合并内脏破裂、张力性气胸、大量外出血、休克等危及生命的严重伤情者，应优先处理。采取紧急手术与有效的治疗措施，同时兼顾颅脑损伤的救治。

（2 ）颅脑损伤严重，存在颅内血肿等急性脑受压情况时，应先行开颅术，以解除脑受压危象。属于可以缓期处理的合并伤如颌面、肢体骨折等，可先作临时性固定，待脑部伤稍稳定后再行根治性治疗。

（3 ）颅脑损伤与合并伤二者都危及病人生命时，可由两组手术医生同时进行手术，以争取抢救时间。在这种情况下，良好的麻醉配合，输血保证及支持疗法等措施是必不可少的。

（4 ）在颅脑损伤治疗无影响的情况下，对合并伤的处理宜尽早进行。

（5 ）护理上可根据不同病情及转变，采取特护或相应的护理措施。

第二节 临床征象评估

　　 颅脑损伤病人病情变化快，常可突然发生紧急情况。因此，护士必须认真地进行临床征象的评估，及时发现问题，随时报告医生，并立即作出相应的处置措施。要求护理人员应熟悉有关神经系统与生命体征评估的内容，分析病情变化的特点和临床意义，以便及时、正确地反应病情，为抢救、治疗提供可靠的依据。现将临床征象评估的内容分述如下：

•  意识状态

　　 意识障碍是颅脑损伤病人最常见的症状之一，它往往反应损伤的程度与脑皮质和脑干网状结构的功能状态。意识障碍可表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷 4种状态，意识障碍有有无及其深浅程度、时间长短和演变过程，是分析病情轻重的重要指征。如昏迷后清醒，以后再次出现昏迷，昏迷呈进行性加深，或当时无昏迷而以后转入昏迷，均为颅内血肿或急性脑水肿的征兆，多由于急性颅内压增高或伴发脑疝所致。颅脑损伤后立即出现深度昏迷者，多表示为原发性脑损伤严重；在广泛性脑损伤或脑缺氧后，可出现“去皮质状态”；意识状况由昏迷转向清醒，代表伤情逐渐好转。

　　 护理人员要会识别病人的意识模糊（包括嗜睡和朦胧）、半昏迷和昏迷。其检查与判断方法一般是：观察病人的表情与姿势，并通过语言**，即定时唤醒病人作简单对话，如无反应则进一步用疼痛**，即压迫眶上神经，或用**，或以手捍胸大肌外侧缘等方法，此时应仔细观察病人的反应（如面部表情、肢体活动等），检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射，有无大、小便失禁及其他神经系统改变等。

•  眼部征象

（一）瞳孔改变

　　 对判断病情和及时发现颅内压增高危象小脑幕切迹疝非常重要。通常，要观察两侧瞳孔的大小和瞳孔对光反应，两侧是否对称、等圆，并应连续了解其动态改变。护理人员必须熟练掌握判断瞳孔的正常与异常变化。正常情况下，瞳孔大小随光线、亮度而改变，在自然光线下，正常瞳孔直径约为 2.5mm，对光反应灵敏，光亮时为2.0～2.5mm，中等亮处为3～4mm，暗处可大至7.5mm以上。瞳孔＞5mm为散大，＜2mm为缩小。两侧瞳孔大小的差别，正常时不超过1/4mm。此外还要考虑年龄与药物因素的影响，新生儿与老年人瞳孔较小，青少年则较大。近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔较小。药物的影响如冬眠灵、新斯的明、**、**等常使瞳孔缩小；阿托品、肾上腺素、{MOD}、麦角等可使瞳孔扩大。

　　 检查瞳孔应分别查验左侧与右侧，并注意直接光反应与间接光反应，这对鉴别颅脑损伤与视神经或动眼神经损伤所引起的瞳孔改变有重要意义。颅脑损伤时，瞳孔随伤情不同而表现有以下几种情况：

（1）双侧瞳孔形圆，大小正常，光反应灵敏，代表脑部损伤较轻。但某些脑缺氧后有去皮质综合征的病人，中脑功能尚存在，瞳孔大小与光反应仍可正常。

（2）一侧瞳孔缩小随之呈进行性扩大，直接与间接光反应迟钝或消失，同时有脑受压临床征象，常反应瞳孔扩大的一侧小脑幕上有血肿或发生严重脑水肿。

（3）伤后一侧瞳孔立即扩大，直接与间接光反应迟钝或消失，多属动眼神经损伤；若直接光反应消失而间接光反应存在，常为视神经损伤所致。

（4）双侧瞳孔时大时小，或形状不圆，眼球活动受限，多属脑干损伤。瞳孔大小多变，也可能由于额叶挫裂伤所致。

（5）双侧瞳孔缩小，呈针孔样，多系脑桥损伤或蛛网膜下腔出血引起。

（6）双侧瞳孔散大，光反应消失，反应伤情危笃，病人常于短时内死亡。

（二）睑裂与眼球活动

　　 检查瞳孔的同时，尚需检查睑裂宽窄与眼球活动情况。正常人在清醒状态下，睑裂宽度为 9～10mm，上睑缘覆盖瞳孔上半部。周围性面神经瘫痪时，睑裂开大。动眼神经麻痹时，上睑下垂，睑裂缩小，该侧眼球内收受限，眼球呈外斜状。严惩脑挫裂伤、脑干伤伤情濒危时，可有两侧眼球歪斜或完全呈固定状。

•  生命体征

　　 一般应于 0.5～1h测量一次脉搏、呼吸、血压、体温等。如出现脉搏缓慢而满腔大，每分钟在60次以下，呼吸慢而深，血压升高（简称为两慢一高），常提示有颅内血肿，如未能及时进行解除脑受压的治疗，病人将进入晚期（失代偿阶段），表现脉搏快而弱，血压下降，呼吸不规律或突然停止。颅脑损伤并有合并伤及开颅手术后病人，应注意可能发生休克。

　　 颅脑损伤病人多有低热，体温常为 38℃左右，而中枢性高热多出现于丘脑下部损伤或手术以后，为间歇性高热，四肢远端部分厥冷，应及时作降温处理。当体温恢复正常后又出现升高，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系统感染的可能性。体温低于正常或不升，表明病人周身衰竭，亦为濒危征象。

•  肢体功能障碍和癫痫发作

　　 观察病人有无肢体瘫痪或癫痫发作，对判断损伤部位与程度具有一定意义。

（一）单瘫

　　 较为少见，可见于额叶较局限的挫裂伤，如开放性损伤时骨折片刺伤运动区脑皮质，这需要与周围神经损伤相鉴别，乒者引起的肢体瘫痪常与受累的神经相一致，而且多为弛缓性瘫痪。

（二）偏瘫

　　 一侧大脑额颞叶挫裂伤、脑干伤或该侧颅内血肿、凹陷骨折引起脑受压，常在伤后立即出现对侧偏瘫，或于伤后偏瘫逐渐加重。瘫痪可为驰缓性或强直性，抬高瘫痪的肢体随即放松，肢体自然下落。下肢瘫痪时足呈外翻状态，广泛性脑损伤时，出现四肢瘫痪。

（三）截瘫

　　 截瘫是脊髓损伤的特征性表现，颅脑损伤时较少见。但矢状窦中段损伤或两侧运动区挫裂伤或血肿时，可出现两下肢瘫痪，或同时有一侧或两侧上肢不完全性瘫痪。此情况应与脊髓损伤相鉴别。

（四）交叉瘫

　　 上下肢交叉性瘫痪可发生于颅后窝延髓锥体交叉部位的损伤。这类损伤通常都很严重，可合并舌咽、迷走、副神经麻痹。

（五）癫痫发作

　　 癫痫发作常表现为大发作、小发作或局限性发作等几种类型，可出现在颅脑损伤急性期或后期，多因额叶运动区、运动前区受**或损伤引起，如凹陷或粉碎性骨折伤及脑皮质，局部出血或血肿形成，局限性脑水肿等影响脑皮质。后期出现的癫痫多因亚急性或慢性血肿、脑软化、瘢痕或脑部感染等因素引起。一侧额叶受损发生癫痫时，头部和眼球转向对侧，如损伤严重，运动区或运动前区毁损，头部和眼球转向受伤侧。癫痫大发作常因颅内压增高引起，常伴有眼球向上凝视。

•  头痛和呕吐

　　 头痛剧烈且伴有频繁呕吐，病人躁动，常为颅内压急剧增高的表现，应警惕颅内血肿及脑疝发生的可能性。上述各项观察内容，最好采用表格形式，按照病情的要求，定时记录，便于进行总结合分析。

　　 应着重指出的是，观察病情的目的既是为了及时发现病人病情变化，做到早期诊断，也是为了不延误治疗时机，争取最好的治疗效果。对于颅脑损伤病人，应注意发现颅内压力增高引起的脑受压的早期征象，这些征象包括：①病人出现剧烈头痛、躁动不安和频繁呕吐；②瞳孔一侧或双侧散大；③呼吸频率变慢至 14/min以下，脉搏减慢至60/min以下，血压升高至收缩压18.7kPa（140mmHg）以上，体温（肛表）在38.5℃以上；④意识情况进行性恶化；⑤出现癫痫发作等。

　　 如发现上列变化之一时，护理人员应及时报告医生，并积极协助抢救，例如行辅助呼吸，快速由静脉注入强力的脱水剂，迅速准备好气管插管与急救药品等。

•  颅脑损伤后的特殊护理

一、**

　　 一般来说，轻型与中型伤病人的颅内压可稍高，也有低颅人压者。病人的**依其伤情采取平卧、侧卧，或头高、头低卧位等，以下列举常见的几种伤情和采取的不同**：

•  低颅内压病人，适于平卧位，若取头高位时，头痛会加重；

•  颅内压增高者，宜取头高位，有利颈静脉回流，以减轻颅内淤血，缓解颅内高压；

•  有脑脊液漏时，取平卧或头高位；

•  重伤、昏迷病人，取平卧、侧卧位或侧俯卧位，以利口腔与呼吸道内分泌物向外引流，保持呼吸道通畅；

•  休克病人，取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以避免增加颅内淤血。

二、伤口护理

　　 对开放伤或开颅术后病人，应观察敷料有无血性液渗透情况，并及时更换敷料。头部垫以消毒纱布与无菌巾，注意是否有大量脑脊液漏。减压性的伤口因颅内压增高，局部张力较大，应避免局部伤口受压。

三、营养与补液

　　 颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染或高热等原因，使机体消耗量增加，故维持营养及水电解质平衡相当重要。待病人肠鸣音恢复后，可采用鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素和易于消化的流质饮食，常用者为混合奶（每 1000ml所含热量约1100cal），也可用要素饮食，每次200～400ml，4～6/d。每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内，可自鼻饲管内抽吸是否有胃液，或从鼻饲管注入10～20ml空气，于剑突下听诊是否有气过水声等方法确定。此处还应检查有无腹胀，如有此现象则应延长鼻饲间隔时间，或减少鼻饲量。鼻饲食物的温度要适中，不宜过热或过冷。每次鼻饲后注入少量温开水冲洗鼻饲管，以防其发生阻塞。鼻饲管每周应更换一次，由两侧鼻孔交替插入。当病人吞咽反射恢复后，即可试行喂食，开始时给予少量饮用水，确定吞咽功能正常后，可喂少量流质饮食。以后食量和食物品种应逐渐增加，使病人胃肠功能逐步适应，防止发生消化不良或腹泻。

　　 对于轻型与中型伤病人，伤后观察 12h若病情无加重，可酌进饮食。采取少量多餐方法，并逐渐有所增加，直至恢复到伤前的饮食量。重型颅脑损伤、有意识障碍及开颅术后的病人，一般应禁食2～3d，但要给予补液。伤后3d内的每日静脉输液量控制在1500～2000ml，包括少量平衡盐液。注意输液量和速度不宜过多、过快，以免加重脑水肿或肺水肿。而对脱水剂如甘露醇等应用时，则应快速输入。休克的病人宜先输血后补液，严重脑水肿者先脱水后酌情输液。有关颅脑损伤病人输浓缩人血白蛋白与血浆，既能增高血浆蛋白和营养，也有利于减轻脑水肿。长期昏迷、且营养与水分摄入不足的病人。尚可输入氨基酸和间断、小量输注新鲜血液。输液、输血时应准确记录入量和出量。护士尤其应注意保护好病人的静脉，先从肢体的远端开始，逐渐向近端寻找血管，以至长时间住院病人也能有较好的静脉供使用。

四、皮肤护理

　　 昏迷及长期卧床，尤其是衰竭病人易发生褥疮。预防的要点是勤翻身，避免皮肤边疆受压时间过长。一般要求每 2h翻身1次，对于易发生褥疮的部位如头皮、耳廊、肩胛、股骨大粗隆、内外踝及足根部，应垫以气圈、棉圈、软枕或海绵等。保持皮肤清洁、干燥，床**整，大小便浸湿后要随时更换。护理交接班时要检查病人皮肤，哪发现局部皮肤发红，此时只要避免再受压，短期内即可消退。必要时局部用50%乙醇或红花乙醇**。已发生褥疮时，伤口及时换药，用红外线照射，褥疮处绝对不能再受压。昏迷病人应用热水袋保温或局部热敷时，要按常规测量温度，避免烫伤。此处，在输液、肌肉注射时，坚持无菌操作，以防皮肤或深部软组织感染与化脓。

五、五官护理

（1）注意保护角膜，昏迷、颅底骨折引起周围性面神经瘫痪及三叉神经第一支受损的病人，由于眼睑闭合不全，角膜暴露和感觉减退，易于干燥坏死或并发角膜溃疡，严重时可致失明。一般可戴眼罩或用胶布粘巾，使上下眼睑闭合，眼部涂以眼药膏，并定时滴抗生素液，必要时可暂时缝合上下眼睑。并发海绵窦动静脉漏时，患侧眼球突出，固定，应采取同样的保护措施。

（2）脑脊液鼻漏及耳漏，病人可取半卧或平卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗，也不用纱条、棉球堵塞。只在鼻道、耳道外置消毒棉球或纱布，浸湿后及时更换，常于数日后多能自愈。脑脊液漏长期不愈者，需要进行手术修补漏口。

（3）鼻、口咽腔清洁，清除鼻咽与口咽腔内分泌物与血液，每天用3%过氧化氢溶液或0.1%呋喃西林液清洗2次。张口呼吸的病人用盐水纱布覆盖于嘴唇，保持湿润。长期应用多种抗生素可并发口腔真菌感染，宜用制霉菌素液，每天清洗3～4次。

（4）配有活动性义齿的昏迷病人，应将义齿取下，代为保存，以防掉入气管内。

（5）颅脑损伤颅底骨折时，少数情况下可能并发颅内段颈内动脉损伤，引起动脉出血，血液源源不断由颅底骨折线处流入蝶窦，再自鼻腔呈搏动性流出。流出血液呈鲜红色，量较多，少至数十毫升，多至几百毫升或更多，并可间断发生。通常填塞鼻咽部很难制止出血，护理人员要了解这一少见的严重的并发症。一般的颅底骨折并发脑脊液鼻漏可能流出血性脑脊液，但不致出现搏动性鼻咽腔动脉性出血。如发现这种异常鼻出血时，一方面及时报告，同时在大出血侧可用手指对颈椎横突压迫颈动脉，以减少出血（哪一侧大量鼻出血即压迫该侧的颈动脉）。情况紧急时，可在床边行急诊颈动脉结扎术，以挽救病人生命。大量鼻咽出血可能流入气管内发生窒息，需及时吸除血液，必要时还需紧急行气管切开术。

•  呼吸道护理

　　 颅脑损伤、特别是重型伤者，部分病人除直接导致中枢性呼吸障碍外，亦可因为脑损伤而影响呼吸道病理改变，使其发生支气管粘膜下出血、神经源性肺水肿或肺炎等并发症。因此，对呼吸道护理的重点是：保持呼吸道通畅，防止窒息，肺性脑缺氧及肺部感染。

　　 重型颅脑损伤出现昏迷的病人，容易发生肺部感染的原因有多种，包括：①呼吸中枢功能障碍引起的呼吸异常，如脑干损伤时，病人的咳嗽反射减弱或消失，排痰功能丧失；②口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易误吸入肺；③冬眠、镇静、镇痛药等产生的呼吸抑制；④长期昏迷病人的水、电解质平衡失调，营养不良及周身抵抗力减弱；⑤许多合并伤如口、胸部伤、颌面伤、腹部伤、严重骨折、休克等，也影响呼吸功能。

　　 肺部感染既可发生在早期，也可出现在后期，在中度与深昏迷病人中发生率较高。预防肺部并发症的关键，从根本上应以解除上述因素为前提，加快促进脑部伤情的好转，使病人早日清醒。而促进呼吸功能恢复正常，做好呼吸道的管理，改善周身缺氧，是极重要的环节。据统计分析，重型颅脑损伤病人中约有半数可并发肺部感染，包括化脓性所管或支气管炎、肺炎、肺不张或肺脓肿等。一旦发生严重肺部并发症，可明显地加重病情，成为导致病人死亡的不利因素。才年病人更要特别重视对此并发症的早期预防。须知，加强呼吸道护理可使部分病人的病情由危转安，从而使颅脑损伤的病死率降低。

•  保持呼吸道通畅

　　 昏迷病人应取平卧位，尽可能使呼吸道保持通畅，可将头部偏向一侧或采取头颈部稍后仰的姿势。每隔 1～2h翻身、叩背及吸痰一次，有时可在胸骨切迹上方用手**气管，使病人产生咳嗽而热电厂出痰液。要及时将口腔、鼻咽腔、气管内分泌物、血液、呕吐物等清除赶紧，以利于保持呼吸道通畅和预防肺炎与肺不张。

　　 深度昏迷或长期昏迷、舌后坠影响呼吸道通畅者，常不能主动地咳嗽与排痰；有凳面伤或胸部伤等需行早期气管切开术，并做好气管切开术后护理。病室内要采取消毒隔离制度，保持一定温度和湿度（温度约 22～25℃，相对湿度约60%）。吸痰时要求选择适宜的吸痰管，按无菌操作要求吸痰，抽吸要充分、有效；动作要轻柔、准确，防止损伤气管粘膜。吸痰管要多备，每次用后须清洗和消毒，以便再次使用，避免应用污染的导管吸痰，这样反而会增加感染的机会。定时更换和消毒气管套管，注意避免同一病室内病人之间的呼吸道交叉感染。

　　 对气管切开的病人庆定时向气管内滴入稀释的α -糜蛋白酶、小苏打液，有利于粘稠痰液的稀释与排出，也可间断地滴入少量稀释的抗生素液。切不能用带针头的注射器向气管切开导管内滴药，以避免万一针头脱掉入气管内，引起气管异物而窒息。

•  做好供氧和辅助呼吸

　　 重型颅脑损伤病人如出现呼吸异常，应及时给氧或进行辅助呼吸。呼吸频率少于 9/min或超过30/min者，血气分析氧分压过低、二氧化碳分压偏高，呼吸无力和不规律等，教师呼吸异常之征象。持续时间较久将导致脑缺氧，使病情恶化。护士发现呼吸困难征象时，应立即检查原因，并报告医生及时处理。重病房与监护病房护士需熟练掌握呼吸机的使用和维护。

七 、胃肠道护理

　　 重型颅脑损伤、特别是丘脑下部损伤的病人，或并发神经源性应激性胃肠道出血。在出血之前，病人多有呼吸异常、缺氧、或并发肺炎，呃逆，随之呕吐出咖啡色胃液及便出柏油样便。出血量多少不一。大出血不止者常多次、大量出现柏油样便，可导致休克与衰竭。在处理上，要稳定生命体征，记录出血情况，暂禁食，给予云南白药、三七粉、甲氰咪胍、氢氧化铝胶等用于治疗消化道溃疡出血的药物。还可于胃内注入 1%普鲁卡因，用量为10～15ml，3～4/d，必要时注入少量肾上腺稀释液，对止血有帮助。出血停止后可继续进食，休克者应输入全血或血浆，同时注意维持水与电解质平衡。

　　 脑损伤可引起胃肠蠕动减弱、麻痹及腹胀，也可见于合并腹部伤时。可酌情对腹部作轻柔**和胃肠道减压。

　　 频繁腹泻也常见重型伤病人，有些是由于病人不习惯于饮食或饮食不洁，有些是在病人周身抵抗力削弱或衰竭情况下，发生严重的肠道感染。病人每昼夜大便次数多至十余次，呈稀水便，除用药物治疗外，应行床边隔离。每次便后都要清洗皮肤，随时保持肛周皮肤及床面清洁、干燥。肛周皮肤出现炎症或糜烂时，用温水洗净、擦干，涂抹氧化锌或鞣酸软膏。对于便秘 3d以上者可给予缓泻剂，润肠剂或开塞露；必要时灌肠或戴手套掏出干结之大便块。

　　 出现腹痛并有腹膜**征的病人，要及时报告医生，查明是否腹部有伤情或其他情况，防止漏诊。

•  泌尿系护理

　　 有尿潴留者可在耻骨上区轻压，帮助排尿，也可短时期内留置导尿，每天冲洗膀胱 1～2次，每周更换1次导尿管。尿失禁或昏迷病人有排尿功能者，可用小便接流装置，如男性用避孕套，女性用硅胶制的小便接流罩，置于外**，也可用消毒瓶或尿壶接尿。注意病人的排尿时间，经常主动用尿盆接尿亦可。同样，要注意会**清洁，导尿及冲洗膀胱时应坚持无菌操作，防止泌尿系感染。

　　 合并泌尿系损伤的病人，注意排尿情况，是否含血，予以记录，并注意是否有尿路感染。在重型伤的急性期，一般都要求每日记录尿量，以备治疗参考。

•  预防关节挛缩和足下垂

　　 昏迷与长期卧床病人，注意保持各关节的功能位置。足底垫衬托，避免被子直接压于足尖，必要时可上一带有软垫衬的脚托。需定时活动肢体各关节，但要注意被动活动动作宜轻柔，不可用力过大，以防发生骨折。

十、躁动不安的护理

　　 颅脑损伤急性期病人，因颅内出血、血肿形成、颅内压急剧增高，常出现躁动不安，有时是由于缺氧、休克或因尿潴留（膀胱过度膨胀）引起。恢复期病人有时也表现谵妄和躁动不安。对这类病人应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能单纯地为减少躁动而进行约束，需及时分析原因并加以处理。如属颅内血肿，需行紧急手术；脑水肿的病人行脱水治疗并改善缺氧；低血压与休克者应输血、补液；尿潴留者行导尿；谵妄病人按医嘱给药，冬眠灵对此有较好的治疗作用。这些措施均可使病人转为安静。

十一、高热护理

　　 颅脑损伤病人出现高热时，要分析原因，一般病人在急性期体温可达 38～39℃，经过5～7d逐渐下降。如体温持续不退，或下降后又有升高，要考虑可能为伤口、颅内、肺部或泌尿系感染；颅内出血、尤其脑室内出血也常引起高热；丘脑下部发生高热而且可以持续较长时间，体温甚至高达41℃以上，或因高热不退致死；输血反应的高热多为一过性；药物过敏发生的剥脱性皮炎者，高热时间也较长。对高热病人要针对原因给予处理，一般头部枕冰袋或戴冰帽，酌用冬眠药。有时尚可用镇静药，但不能应用抑制呼吸的药物。小儿及老年病人应着重预防肺部并发症。长期高热要注意补液，夏季温度高时宜增加输液量而不能过分限制水分的摄入。

　　 冬眠低温是常用的治疗重型颅脑伤、防止脑水肿的措施，也多用于高热时。在应用冬眠药物基础上配合物理降温，按体重给予冬眠Ⅰ号、Ⅱ号合剂或其他配方，尚可辅加镇静药与镇痉药。室内空调维持较低室温，头部、背部、腋下及腹股沟等部位置之不理冰袋，冰袋外宜加包布，避免发生局部冻伤，使病人体温降至 34℃左右。一般维持3～5d可自然复温。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对病人意识有影响，观察病人时注意区别药物的作用与伤情变化引起的昏迷。前者可以**、呼吸病人使之苏醒，而昏迷时病人意识无改变，不会因给予**而使病人觉醒。

十二、癫痫护理

　　 凹陷骨折、急性脑水肿、蛛网膜下腔出血、颅内血肿、颅内压增高、高热等可能引起癫痫发作。癫痫发作时，应注意防止误吸与窒息，并有专人守护，将病人头转向一侧，并在上下臼齿之间加牙垫或塞一纱布卷，以防舌咬伤。自动呼吸停止时，立即行辅助呼吸。大发作频繁、连续不止，称为癫痫持续状态，可因脑缺氧而加重脑损伤，使伤情恶化。此属于紧急情况，应及时通知医生作有效的处理。癫痫发作的形式与频度，用药种类与剂量都要详细记录。对癫痫持续状态的用药，多以安定、冬眠药、阿密妥钠、硫喷妥钠静脉注射，注药速度要慢，避免引起呼吸抑制。重复的大量用药宜慎重，一面注射，一面观察呼吸。

　　 癫痫发作和发作后出现不安的病人，要倍加防范，防止坠床而发生意外。

十三、心理护理

　　 不论伤情轻重，病人可能对脑损伤存在一定的忧虑，担心脑损伤能否痊愈，今后的工作能否适应，生活是否受影响。尤其对颅脑损伤后遗症有恐惧心理。脑损伤从病理生理的基础来看，有一定的代偿与可塑性，恢复过程多数是好的。应多向病人作解释、安慰和鼓励，以增强战胜疾病的信心。在病情恢复阶段，有时可下床活动，宜量力而行，并循序渐进地进行锻炼活动。饮食、看书、学习不宜过分限制，早期活动与锻炼有利于康复。

　　 伤后急性期有部分病人出现精神症状、谵妄、乱喊叫等，可酌用冬眠灵等药物，一般经过 2～3周治疗后多有好转。对这类病人护士应给予更多的关心和爱护，并让家人和熟悉的人多与其接触，从心理上给予病人最大的安慰，以稳定情绪，增强康复的信心。

中国人民[根据相关法规进行屏蔽]第二五一医院     神经外科     王立萍