【转贴】腹痛的诊治要点

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腹痛的诊治要点
         腹痛(ａｂｄｏｍｉｎａｌｐａｉｎ)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现为腹部的疼痛。腹痛的病因极为复杂,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。
                １病因包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。
        １．１急性腹痛(１)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。(２)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。(３)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。(４)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。(５)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。(６)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。(７)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛,如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。(８)全身性疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。
           １．２慢性腹痛(１)腹腔脏器的慢性炎症:如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。(２)空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。(３)胃、十二指肠溃疡。(４)腹腔脏器扭转或梗阻:如慢性胃、肠扭转。(５)脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝瘀血、肝炎、肝脓肿及肝癌等。(６)中毒与代谢障碍:如铅中毒、尿毒症等。(７)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多。(８)胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。
           ２腹痛类型按照腹痛发生的基本机制,可将腹痛分为三种基本类型,即内脏性疼痛、躯体性疼痛和牵涉痛。内脏性腹痛(ｖｉｓｃｅｒａｌｐａｉｎ):是腹内某一器官受到**,信号经交感神经通路传入脊髓,其疼痛特点为:①疼痛部位不清楚,接近腹中线;②疼痛感模糊,多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋为主的症状。
            躯体性腹痛(ｓｏｍａｔｉｃｐａｉｎ):是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号,经体神经传至脊神经根,反应到相应脊髓阶段所支配的皮肤。其特点是:①定位准确,可在腹部一侧;②疼痛的程度剧烈而持续;③可有局部腹肌强直;④腹痛可因咳嗽、**变化而加重。
             牵涉痛(ｒｅｆｅｒｒｅｄｐａｉｎ):也称感应痛,是腹部脏器引起的疼痛,**经内脏传入神经,影响相应脊髓阶段而定位于体表,即更多具有躯体神经传导特点,疼痛程度剧烈,部位明确,局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。如胆囊炎时会感到右肩与肩胛区痛,通常称之为放射性疼痛。如阑尾炎早期疼痛在脐周,常有恶心、呕吐,为内脏性疼痛,持续而强烈的炎症**影响相应脊髓阶段的躯体传入纤维,出现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏点(ＭｃＢｕｒｎｅｙｐｏｉｎｔ);当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,程度剧烈,伴以压痛、肌紧张及反跳痛。
              ３诊断方法和鉴别诊断   病史对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。
             ３．１病史      ３．１．１腹痛与年龄、性别、职业的关系:幼年患者以肠道先天性畸形、肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症为多见;青壮年以急性阑尾炎、消化性溃疡、胃肠炎、胰腺炎、胆结石为多见,此外还需注意胃肠道肿瘤、肝癌与心肌梗死的可能性;中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤及心血管疾患并发症为多见;肾绞痛较多见于男性;卵巢囊肿扭转、宫外孕等为生育期妇女疾病;铅中毒则有长期的铅接触史。
               ３．１．２腹痛的起病情况:注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。一般来说,起病急骤,就诊距起病时间短,说明病情发展快而严重,如胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂、坏死性胰腺炎等。反之,起病缓慢,就诊距起病的时间长,则病情轻且发展慢,如慢性胃炎、消化性溃疡和慢性肝炎等。若近期有过外伤,则有脾或其他脏器破裂的可能性。
              ３．１．３既往史:过去的病史可能有助于急腹症的诊断。例如有消化性溃疡病史要考虑穿孔;有腹部手术史或疤痕者要考虑肠粘连;有心血管病史者可能出现系膜血管栓塞;糖尿病可能并发代谢性酸中毒引起腹痛;有过敏史者需要考虑腹部变态反应性疾病;酗酒或服用某些药物(如甾体类抗炎药)者要考虑急性胰腺炎或急性胃炎等。
               ３．１．４临床表现:(１)腹痛部位:腹痛的部位常提示病变的所在,是鉴别诊断的重要因素。不过许多内脏性疼痛常常定位含糊。所以检查压痛的部位要较病人感觉疼痛的部位更为重要。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,疼痛多在中上腹部;胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹;急性阑尾炎疼痛往往在右下腹ＭｃＢｕｒ ｎｅｙ点;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在左下腹部;膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛在下腹部;弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎(原发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。(２)腹痛性质和程度:腹痛的表现有刺痛、绞痛、钻顶痛、撕痛、钝痛、刀割痛、烧灼痛和搏动痛等之别。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。烧灼样痛多为胃酸的**;绞痛多为空脏器痉挛、扩张或梗阻引起,如肠梗阻、胆管结石或泌尿系结石等,并常有阵发性加重;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。突发的中上腹剧烈刀割样痛,多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧,应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直,提示为急性弥漫性腹膜炎等。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质器官官的包膜牵张所致。腹痛有时和病变严重程度相一致,如腹膜炎、梗阻、狭窄、缺血等病变腹痛剧烈,但病人对疼痛的耐受性有很大的差别,如老年人或反应差的病人,病变虽重,疼痛却不太严重。(３)诱发因素与缓解因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史,而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者,可能是肝、脾破裂所致。抗酸药可缓解的上腹痛可能是消化性溃疡。(４)发作时间与**的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致;饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡;子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关;卵泡破裂者发作在月经间期。某些**使腹痛加剧或减轻,有可能成为诊断的线索。例如胃黏膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻;十二指肠淤滞症患者胸膝位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解;胰体癌患者仰卧位时疼痛明显,而前倾位或俯卧位时减轻;反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显,而直立位时减轻。(５)疼痛的放射或转移:如胆道或膈下的疾病可引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺疾病疼痛可涉及后腰背;肾、输尿管病变,其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外,急性阑尾炎可引起转移性右下腹痛。这些特点,对腹痛的诊断有重要意义。(６)伴随症状:注意腹痛的伴随症状,如发热、寒战、休克、夜间出汗、体重减轻、肌痛、关节痛、消化功能紊乱(食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及便秘),黄疸、血尿、排尿困难、月经情况及有无怀孕。仔细复习这些症状对诊断有重要意义。例如,疼痛与呕吐的关系,排食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应注意,呕吐的内容物(酸、苦、食物、粪质、蛔虫等),对判断梗阻的部位和原因等均有重要意义。
        ３．２体征  ３．２．１重视全身情况:体温、脉搏、呼吸、血压可反应患者的生命体征,是十分重要的,可初步判断患者病情的轻、重、缓、急,是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统,必要时也应及时检查。
            ３．２．２腹部检查:要重点注意下列情况:(１)先从视诊开始,观察腹部的外形、手术疤痕,肠型等。(２)触诊必须按顺序进行,从远离疼痛部位逐渐接近痛处,由浅触到深处,首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病变弥散,如弥漫性腹膜炎。局部的压痛往往提示病变的所在,如麦氏点压痛为阑尾炎的体征等。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。（３）腹部有无包块:注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。有时要多次检查,注意肿块部位、大小、形状有无改变,腹痛发作时肿块硬度有无改变等。（４）肝浊音界和移动性浊音:腹内出现游离气体时,肝浊音界可消失或变小。此外,还要注意有无移动性浊音和局限性浊音。（５）听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质(高亢、金属音、气过水声或微弱)。肠麻痹时肠鸣音消失。小肠梗阻时则可听到金属音或气过水声。
               ３．２．３急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。腹部视、触、叩、听时应综合分析,例如腹胀伴肠蠕动波及肠鸣音亢进,提示机械性肠梗阻;鼓肠而听诊无声,提示肠麻痹。腹壁恒定压痛和腹肌抵抗表示腹膜炎,腹块提示肿瘤、炎性或梗阻性包块。应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎、胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛,必要时作神经系检查,以除外因脊椎、脊髓、或脊神经病变所致的腹痛。
          ３．３实验室检查  ３．３．１血、尿、粪的常规检查:白细胞计数及中性粒细胞增高提示炎症性病变。嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病。尿检,注意有无红、白细胞、糖、酮体、尿胆红素等。粪常规、隐血、寄生虫卵、粪培养及涂片检查有时,也有助于诊断。生育期妇女出现下腹部疼痛时应注意检测尿妊娠试验。
            ３．３．２血液生化检查:血清淀粉酶增高提示急性胰腺炎,是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖、血酮的测定及血气分析对糖尿病酮症酸中酸等均有诊断价值。血清胆红素、肝、肾功能及电解质的检查可提示诊断的方向,此外对判断病情亦有帮助。
               ３．４ 辅助检查Ｘ线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多,如观察膈下游离气体,有无肠梗阻,并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影,脊柱侧凸等。Ｘ线钡餐或钡剂灌肠检查可以发现消化道炎症、溃疡、肿瘤或梗阻病变。钡餐一般在急性腹痛期禁用,以免钡剂潴留加剧梗阻性病变。选择性腹腔动脉或肠系膜上、下动脉造影,可以显示与腹痛有关的血管病变。胆道造影包括内镜下胰胆管造影(ＥＲＣＰ)对胆胰疾病有较高的确诊价值。诊断性腹腔穿刺,特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化,必要时需作细菌培养。肝穿刺若抽出脓液可确立肝脓肿诊断。内镜检查可在直视可以下发现病灶,并能取活组织标本作病理学检查,对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。此外,超声检查、Ｘ线计算机断层扫描(ＣＴ)和磁共振成像(ＭＲＩ)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有重要的价值。心电图检查:在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查,这不仅为除外心肌梗死,了解心冠状动脉供血情况,也为采取一些应急措施作准备。
             ４治疗腹痛是一个症状,治疗腹痛应查明病因,针对引起腹痛的疾病进行治疗。有时腹痛伴发的各种症状严重,在查明病因、实施病因治疗的同时还必须对这些症状给予积极的治疗。
         ４．１若有休克,需予积极抢救,因出血引起者尚应酌情输血。
         ４．２若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食,并用胃肠减压,同时给予输液治疗。
        ４．３若有水、电解质、酸碱平衡紊乱,应立即予以纠正。
       ４．４应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。
         ４．５在诊断未明时,仅可酌情用解痉止痛剂,以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明确为胆绞痛,肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。

吴*源

好贴!我顶!!!!!!!

x***1

好贴，帮顶，谢谢分享！！！

z****0

非常实用.临床遇到许多问题有时很难处理

r****n

时间虽然好远了但还是好文章！