【讨论】病例讨论-----一例外科典型病例

闻**茗

男性，44岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院

　　患者2个月前无明显诱因，饭后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38.2℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后1个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒不良嗜好，无肝炎、结核病史。

　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

　　实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管。

问题：需要做的进一步检查？该病的鉴别诊断？

参与讨论格式：
病历分析：
诊断意见
处理意见：
问题解答：


edited by 闻香品茗 on 2006-1-12 at 02:44 PM

x****u

病历分析：1.患者是中年男性;
                   2 .因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院,饭后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38.2左 右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后1个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。
                  3.半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。
                  4.查体无阳性发现,
                  5 辅检:TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管。

诊断意见:患者可能有胆总管下段残余结石或胆总管下段狭窄或addis括约肌功能障碍,

处理意见：可以行MRCP或PTC或ERCP明确诊断,
问题解答：行MRCP或PTC或ERCP明确诊断,主要与
胆总管下段残余结石或胆总管下段狭窄或addis括约肌功能障碍鉴别.

t**w

病历分析：
      1半年前有“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除手术史。
      2间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月，胆管炎症状。
      3抗生素及利胆药物治疗有效
      4辅检：胆红素升高  胆总管扩张。  十二指肠后段及末端胆总管未查
诊断意见
      1胆总管下段残余结石
      2胆总管下段狭窄并胆管炎
处理意见
      ERCP或磁共振胆总管水成像检查确诊
问题解答
       ERCP或磁共振胆总管水成像检查确诊  排除胆总管下段残余结石或胆总管下段狭窄

爱*织

病例分析：  1）患者症状表现为疼痛发热在先而黄疸在后，说明炎性病变在先而梗阻病变在后，此次发病抗炎利胆治疗有效，说明此次病程主要病理性质为炎性病变。2）直间接胆红素升高，胆总管扩张以及黄疸出现，说明有继发胆道梗阻存在，因而梗阻性黄疸诊断确立。3）病例汇报中未提示患者发热合并有寒战，且B超提示胆总管扩张不重，腹腔无积液，保守治疗有效，则可以断定胆道压力未发生严重的改变（当然改变是必然的），从而排除胆管炎为原发病变。4）胆总管扩张而非肝总管以上扩张，且第一次手术与该次病程相隔半年，不考虑医院性胆管狭窄致病的可能。5）无结石梗阻依据。
诊断意见：  梗阻性黄疸原因待查：1）水肿型胰腺炎？2）十二指肠**炎症或oddis括约肌功能异常？
处理意见： 1）首先明确该患者暂无手术指征，应予积极保守治疗；2）禁食水，必要时胃肠减压；3）抗生素及解痉治疗；4）生长抑素的应用以减少胆胰分泌；5）补充水电解质，必要的热量；
问题解答：1）进一步要检查的：a:血常规明确炎症及程度（病历资料中未提供）有必要动态监测；b:血尿淀粉酶的测定；c:在未明确梗阻为首要病变之前不宜选择ptc或ERCP等有创检查手段，否则可能加重病情！首选影像检查为CT。
2）鉴别诊断：a:壶腹部肿瘤，多以无痛性黄疸就诊，且少伴发热等炎性病变表现。b: 医源性胆管狭窄，病程不支持。c:胆总管下段结石，黄疸表现通过抗炎治疗很少缓解，至少不会缓解如此之快，但还要进一步检查才能排除。


edited by 爱组织 on 2006-1-13 at 07:24 PM

l****5

先考虑胰腺炎,有胰腺炎水肿压迫导致胆总管扩张可能性.然后考虑胆总管下段残余结石,胆总管下段狭窄并胆管炎

铭*雨

同意4楼的意见。


edited by doctorlss on 2006-1-14 at 06:26 PM

睿**矢

楼上老兄的意见完全是4楼的，说同意不就完了吗？连4楼打错的字都没改。

必**容

病历分析：
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧   
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞 痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大

诊断 ：梗阻性黄疸：胆总管结石   

进一步检查：
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查：CT、钡餐造影   
3.必要时以ERCP或内镜超声协助   

处理意见：
1.开腹探查   总胆管切开探查，引流  
2.EPT手术 （若是总胆管下端结石，可经ETP切开取石）

问题解答：
需与以下疾病鉴别
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸  
2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

d****n

完全支持4楼！