疼痛诊疗中的失误与处理

老*

疼痛诊疗现已成为麻醉学科的重要工作之一。然而，在临床诊疗中仍然存在着许多失误，如诊断、用药及治疗操作方面的失误常有发生。故在进行疼痛诊疗时，应提高警惕、慎防失误、减少并发症的发生，是当今麻醉医师的一项重要职责。本文就疼痛诊疗工作中最常发生的失误作一概述。
1 诊断失误
诊断失误即误诊，所谓误诊是指病人在应诊时，所具有的全部客观资料己能够确诊为某一疾病，或者由于当时的客观资料不全，暂时无法确诊为该病，而接诊者未积极收集、客观的全面分析各项资料并进行必要的会诊、观察及随访，而是盲目诊断并投以无效治疗而使病情延误的现象 ［1］ 。临床疼痛诊疗中，发生误诊往往是在治疗效果不满意时，才产生怀疑，进行分析，通过进一步检查后才明确诊断，此时已发生误诊。疼痛专科最易发生误诊的原因为:
1.1 采集病史不全面 病史是指病人疾病发生、发展及演变的全过程，通常是医生从病人及其陪伴者那里获得的。全面、准确、系统的病史采集是正确诊断的关键，失实的病史是误诊的根源。因病史而误诊的因素有:（1）突出一点，以偏概全。通常病史是经医生提问，由病人或病人亲属或其他陪伴者以口述的方式提供的，故都带一定的主观性。此时如果医生不加分析地完全接受这种诉说，诊断思维容易被引向或围绕着病人所说的突出症状或突出的部位，就容易形成一种思维定势。而将其它一般的不突出的症状丢在一边，甚至视而不见。这样最终造成诊断的失误。故对病人提供的病史既要认真听，又要加以客观分析，决不要将自己的诊断思路引向歧途。（2）病史遗漏。病人感受深刻的比较突出的病史，容易及时提供给医生，而一些比较隐匿不很明显没有特殊痛苦的，特别是一些长期存在，病人已习以为常的病史，就容易被遗漏。然而，也许被遗漏的正是与疾病关系极其密切的有直接关系的病史。这些病史如果在分析综合确立诊断时没有被考虑进去，就必然会导致诊断失误。例如，某患者，男，50岁，因腰痛伴右下肢放射性疼痛40天就诊。接诊医师简单询问了一下病史及针对性的体查，即以腰椎间盘突出症之诊断给予硬膜外腔注入康宁克通复合液治疗，效果欠佳。追问病史，2年前曾行“结肠肿瘤切除手术”。即行腰椎CT扫描，诊断为椎管内肿物，通过手术证实为转移癌。
1.2 分析主诉不细致 主诉是病人向医生提供的对自身疾病发生、发展、表现部位等切身痛苦感受的主要诉说。病人对自身疾病的感受虽然比其他人更为深刻，但是病人所感受到的大多是疾病比较明显的**因素，而这些明显的**因素并不一定都是疾病的本质，所以对待主诉要持正确的态度，既要认真听取，又要鉴别分析。例如，某患者，女，62岁。因右肩部疼痛，上肢上举、外展活动受限3个月，曾经**、针灸治疗3个月疼痛未能缓解。后经右肩关节放射学检查。结果显示右肩胛骨和肱骨上段骨质均表现为疏松改变，右肩胛骨外上方及肩盂正常骨结构消失并有不规则骨性破坏，结合临床诊断为:右肩胛骨恶性骨肿瘤伴右肱骨废用性骨疏松。由于病人以右肩部疼痛并右上肢活动受限为主诉，误诊为右肩周炎。由此可见，临床疼痛诊疗中，不能满足于己获得的主诉，而应将主诉作为向导，通过主诉深入到疾病的本质中去，否则将造成诊断的失误。
1.3 判断临床表现不准确 临床表现是指疾病在发生、发展变化过程中表现出来的症状、体征和一些辅助检查的总和。它可以看作是疾病的现象。根据典型的临床表现，可以及时地对疾病作出诊断。但是，如果不能正确地判断临床表现中的诸多复杂情况，也会造成诊断的失误。例如，某患者，男，64岁。右侧胸壁呈进行性疼痛6个月，以夜间为甚，加重1周就诊。接诊医师查体发现右肩胛骨外缘和腋后线及腋中线处有局限性明显压痛。即以肌筋膜综合征之诊断给予强的松龙复合液行局部痛点注射治疗，2次/周，但效果欠佳。即报告上级医师，根据其疼痛为进行性及夜间加重之特点，考虑肺癌，即行CT检查，结果为右上肺癌，第2～4胸椎及3～4肋骨外侧癌性转移。此病例临床表现出非同一般的神经性或软组织损伤性疼痛的特点，接诊医师没有正确地判断临床表现中的复杂情况，是造成诊断失误的主要原因。
1.4 观察检查体征不系统 体征是医生用自己的感官或简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对病人经过系统的检查和观察判断所发现的疾病状态及机体生理病理改变的表现。准确、完整、系统的体征是临床诊断的客观依据，而失实的、不全面的、变异的体征可以成为诊断失误的原因。例如，某患者，女性，53岁。因腰痛并右下肢麻痛不适半年，行走乏力1周就诊。接诊检查右L 4 椎旁压痛，右下肢抬腿试验45°，肌力下降。即以腰椎间盘突出之诊断进行硬外腔给予康宁克通复合液治疗，腰痛好转，但右下肢仍觉乏力，即收入院。入院后经全面查体发现除右下肢肌力为3～4级外，压头试验阳性，右上臂前臂及手指感觉减退，肌力减弱，腱反射低下。MRI确诊为C 4，5，6 椎间盘突出（中央型偏右）。手术行椎间盘摘除，1个月后痊愈出院。本例初诊失误的原因主要是没有准确完整系统的查体。
2 治疗操作失误
神经阻滞在现代疼痛治疗中的作用和地位非常重要。但不少人对神经阻滞的概念不清，将其与以往的封闭疗法等同看待，其实神经阻滞疗法既不是封闭，也不是神经阻滞麻醉。封闭疗法虽然其治疗原理与神经阻滞有相同之处，但在所用药物类别、浓度、剂量、注入部位和适应证等方面两者大不相同。神经阻滞的注射区域并无病变，而是治疗支配区域的疾病。所以封闭不能与神经阻滞疗法混为一谈，更不能代替之。神经阻滞和神经阻滞麻醉之相同之处是操作的部位相同，但是神经阻滞用药中的局麻药浓度仅是麻醉的阈下值。神经阻滞疗法是一种效果较理想的非手术疗法。它具有见效快、疗效确切、损伤小、对机体影响小、对周围组织**小、适应证广等优点。但也存在一些问题， 即由于操作的失误，引起一些严重并发症和意外。常见的失误有:
2.1 误入椎管内 神经根型颈椎病、腰腿痛、带状疱疹、血栓闭塞性脉管炎和晚期癌痛等，都可以采用硬膜外腔注射药物作疼痛治疗;腰肌劳损、腰三横突综合征、斜角肌综合征等的治疗均采用椎旁注射给药，治疗效果显著。但这些治疗操作都有可能误入蛛网膜下腔而发生呼吸循环抑制或脊髓损伤而致截瘫。例如，某患者，男，57岁。肺癌晚期致胸背部刀割样疼痛。以T 6～7 椎间隙硬膜外穿刺，头向置管4cm，注入0.25%布比卡因5ml，平面T 4～10 ，效果满意，可下床活动。开始5天，每天注药2次，随后注药次数逐日增加，镇痛效果尚可。第18天注药后病人感“吐气困难”，说话无力，即停推药，病人意识丧失，瞳孔散大，心搏、呼吸停止，立即心肺复苏抢救，心搏呼吸即恢复，3h后，神志清醒，自主呼吸平稳。分析其原因可能是导管前端“移位”至蛛网膜下腔所致。经回抽检查有液体回流，化验证实为脑脊液。
2.2 误入血管内 疼痛治疗用药，主要是皮质激素与局麻药，注射部位大多血管丰富，操作不当误入血管致短期内血中药物浓度过高，可引起病人头晕、恶心呕吐、脸色苍白和四肢湿冷，严重者由于药物颗粒造成栓塞而发生呼吸循环衰竭。例如，某患者，男，50岁。因右颈肩部疼痛不适3个月，加重1周就诊。骨科医师以斜角肌综合征之诊断，给予右斜角肌注射强的松龙复合液治疗（1%利多卡因5ml+醋酸强的松龙液60mg+维生素B 12 2ml+生理盐水5ml），当注射至8ml时，病人出现抽搐、四肢湿冷、呼吸困难，即回抽有血，速拔针，随后心跳骤停即行心肺复苏，抢救无效死亡。分析其原因可能是药液入血导致呼吸循环抑制。
2.3 误入胸腔内 肋间神经痛、胸骨剑突软骨炎和肋软骨炎、肩周炎、肩胛骨下区肌肉拉伤及胸锁关节痛等，常采用上胸部肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞、臂丛神经阻滞和穴位注射进行治疗，效果特别理想。但由于操作部位靠近胸腔，操作失误可刺入胸腔或刺破肺脏及血管引起血气胸。例如，患者，男，60岁。以右肩背部疼痛不适就诊，行右肩胛下第十肋间神经阻滞术，注入强的松龙复合液10ml，穿刺过程中出现轻咳，治疗完休息10min后自己回家，次日上午，患者感呼吸困难，经检查为右侧血气胸，肺压缩60%，气管移位。经开胸探查缝扎治疗，3周后痊愈出院。本例为肋间神经阻滞操作失误所致，表现为起初症状不明显发展缓慢的血气胸。故在操作时，病人感觉胸痛或出现轻咳时，应警惕发生血气胸的可能，要加强术后随访观察。一旦诊断明确，按气胸处理原则入院观察治疗。
2.4 误伤神经干（丛） 枕大神经炎、网球肘、梨状肌综合征等采用神经干阻滞治疗效果明显。但治疗中的药物强的松龙的微粒结晶能在组织内存留数周至数月之久。它可**局部组织发生变性、炎症和坏死病变。若将药物直接注入到神经干内会造成神经损伤。同时在行硬膜外腔穿刺和神经阻滞时亦可发生注射针直接刺至神经干（丛）而损伤神经。误伤神经后，可引起该神经支配区域发生麻、痛、酸软无力等。例如，患者，女，42岁。以腰椎间盘突出行疼痛治疗。L 4～5 椎间隙直入法穿刺，缓慢进针6cm有落空感的同时，病人突然感左下肢触电感，负压试验良好，回吸无脑脊液，将针斜面转向尾部后注入康宁克通A复合液。1h后，患者诉左下肢疼痛伴痉挛性抽搐，触觉过敏，轻触即有触电样感觉。经针灸、局部理疗1周后，左下肢疼痛及痉挛性抽搐消失。本例为典型的神经根损伤的病例。其失误处为硬膜外穿刺操作时用力过大、进针方向过偏致神经根损伤。故在行硬膜外穿刺时，方向要在椎间隙正中，勿使强力，以免穿刺时手法失控，方向偏差，针入硬膜外腔时动作要轻巧温柔，防过猛和力量过大。
2.5 感染 疼痛治疗中，由于无菌观念差、灭菌消毒不严格（包括手套、穿刺器械和敷料等消毒不严，操作时皮肤消毒不严）而引起穿刺部位或椎管内感染，给病人造成痛苦甚至危及生命。例如，患者，男，61岁。以腰椎间盘突出并左下肢疼痛，在个体诊所行硬膜外腔注药治疗。每间隔4天注药1次，共5次。最后一次注射后第8天，病人腰部周围疼痛、水肿，诊所医师未做处理，11天后病人腰部疼痛加重。故以腰痛原因待查住院，检查L 3 椎旁压痛，穿刺处肿胀，针眼有脓性分泌物。给予抗感染及椎管探查引流，28天痊愈出院。本例由于操作中无菌观念、无菌操作技术和无菌管理存在严重问题。另外在治疗方法上也存在问题，即
在一个椎间隙反复多次穿刺造成的损伤，加之年龄大，血循环差，抵抗力降低，增加了感染机会。
3 药物选择的失误
麻醉医师初始介入疼痛治疗时，单纯追求所谓“临床无痛”的效果，疼痛治疗用药很乱，尤其是硬膜外腔注射给药更为混乱，有一种错误的概念，只要能静脉或肌肉注射的药物就可以做硬膜外腔注射，硬膜外腔似乎成了“垃圾箱”。但用药的混乱极易造成治疗的失误。疼痛治疗中常见的药物选择失误有:
3.1 配伍禁忌上的失误 发现、筛选既安全又有效的药物配方是一种科学的运作，应该持科学的态度，而不能随心所欲，或是药物越多越好。目前临床疼痛治疗中配方太乱、太杂，有的10多种中、西药混在一起，形成堆积疗法，有的药物其配伍是明显禁忌，即其理化性质和酸碱度有明显差异也一起混用，如维生素B 1 加碳酸氢钠以减轻局部**痛，这种配伍明显降低了药效且易发生药物沉淀造成局部异物性肉芽肿或无菌性炎症。我们在动物实验中给狗硬外腔注射强的松龙复合液（醋酸强的松龙+维生素B 1 +利多卡因+碳酸氢钠），10天后取标本发现注射部位的硬膜外腔组织充满了异物性肉芽肿。
3.2 局麻药过量 疼痛病人有的深受疼痛的折磨，对疼痛 非常敏感并对止痛的效果期望很高，麻醉医师为了满足病人的要求，不顾个体差异和病人具体体质情况而使用高浓度、大剂量局麻药，再加上这类病人就诊时距进食时间较长大都处于低血糖状态，此时对局麻药比较敏感而易发生局麻药中毒反应。例如，患者，男，50岁，体重51kg。因类风湿性脊椎炎并腰背部疼痛拟行T 10 、L 3 两椎体双侧椎旁注射强的松龙复合液（醋酸强的松龙液100mg+2%利多卡因15ml+维生素B 6 2ml+维生素B 12 2ml+生理盐水10ml）。注射完后发现病人颜面苍白、全身冷汗、脉细弱、懒言、抽搐，即面罩给氧、肌注**、开放静脉通道输注10%葡萄糖液等处理，1h后恢复正常。本例属空腹后给予大剂量利多卡因而产生毒性反应。因利多卡因具有作用起效快、弥散广和穿透性强等特点。再加上椎旁肌肉血管丰富而致药物吸收过快，短期血中利多卡因含量达中毒浓度而产生毒性反应。
3.3 激素使用过量 激素在麻醉疼痛治疗中常用，对缓解疼痛有比较显著的作用。目前疼痛治疗中激素的应用很乱，可以说是滥用。长期连续使用激素可造成关节内渗液增多，关节腔及骨髓腔内压力增高，股骨头血循环障碍，使骨骺中心部软骨细胞发生坏死。同时激素亦可导致骨质疏松，引起继发性骨关节损伤。此外，激素过量还将引发库欣综合征、消化道应激性溃疡及局部的无菌性炎症的发生。例如，某患者，女，50岁。以L 4 骨质增生、左下肢放射性疼痛伴运动障碍，拟在腰部行硬膜外治疗。注射药物剂量为**龙加利多卡因等药物。每周2次，4次为1个疗程。1周后又注药3次。左下肢疼痛基本消失，活动自如，但同时出现了胃纳差、恶心、反酸、失眠和视物模糊等，2天后出现双下肢水肿、满月脸、复视、绿视等，符合库欣综合征表现。给双氢克尿噻、氯化钾、胃舒平及维生素B 6 等口服，1周后下肢水肿减退，绿视、复视消失，食欲、睡眠尚可，2周后症状全部消失。本例失误之处为短期内大量使用类固醇激素。
小结:疼痛治疗的发展趋势是多学科的结合，采用跨学科的治疗方法是疼痛诊疗的发展方向。麻醉医师作为疼痛学科的主力，应加强理论基础的学习和知识的更新，不断提高诊断水平与治疗质量，加强责任感，提倡精心诊治的作风，减少失误，杜绝医疗差错和事故。

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