【原创】#1 疑难病一例！请高手来指点

h****r

患者男  60岁 农民 因“乏力，纳差3＋月，发热14＋天”于06年1月4日入院。
           患者3月前无明显诱因出现食欲下降，乏力。无明显厌油，无恶心呕吐，无发热盗汗，无头昏头痛，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无双下肢水肿，无全身疼痛。病员未引起重视未就诊。
           至入院前半月，患者开始无明显诱因出现发热，最高T39.5 低36.5， 每日体温上下波动（每日均有高热1+次持续10+小时），发高热无上下午之分，不予退热药物可自行退热（39.5～～36.5），热退后即再次升高。仍无明显厌油，无恶心呕吐，无发热盗汗，无头昏头痛，无胸闷胸痛，无双下肢水肿，无全身疼痛。于当地医院查血，二便，b超，x片未明确诊断。因乏力，纳差进一步加重，伴解黑色大便一周来我院求诊。
           入院查体：精神差，神志清楚，慢性病容，消瘦贫血貌（明显），颅神经无异常，颈软，甲状腺不大，气管居中，双肺（－），心脏（－），腹部软，肝脏肋下5CM ，质中，边缘锐表面无包块。脾脏肋下4.5cm,质中。移动浊音（－），余无包块。无压痛反跳痛。双下肢无明显水肿。
           辅助检查：血常规：WBC6.0 N66%.REC2.4 HGB65.PLT70酸碱粒细胞不高。生化：NA+ 低，CL+低， K+－，肝功示碱性磷酸酶升高，R-GGT升高。肾功（－）。胃镜：胃溃疡，慢性浅表糜烂性胃炎，胃粘膜散在出血点；病理提示为慢性浅表胃炎。骨髓穿刺：无明显异常。肺CT未见异常。腹部B超：肝脾大余无异常。大便未见虫卵。现诊：1.发热原因待查？（本次难点）2.胃溃疡，上消化道出血。。 现怀疑可能：肿瘤？寄生虫？伤寒？
          请有经验高手指点！（病员经济条件偏中下哦。）


edited by happykiller on 2006-1-6 at 08:53 PM

重**使

是否考虑为:1、血寄生虫病。如疟疾或黑病等的可能。2、肠道肿瘤。
依据：1、每日均有一次高热且不用退热药物可自行退热。2、严重贫血及血小板降低。3、肝脾肿大。
处理：追查患者既往史，是还是疫区病人或到过疫区。查找血液寄生虫。做肠镜。
不好意思，此为愚见，见笑，见笑。不知能否有用？

鱼***游

伤寒？

1.乏力，纳差3＋月，发热14天
2肝脏肋下5CM ，质中，边缘锐表面无包块。脾脏肋下4.5cm,质中
3.血常规：WBC6.0 N66%.REC2.4 HGB65.PLT70酸碱粒细胞不高
4.伴解黑色大便（不排除伤寒合并肠出血）
查一下肥大氏反应以排除伤寒的可能
疟疾？
发热14天，肝脾肿大，WBC不高，进行性贫血
骨髓涂片和血涂片发现疟原虫可确诊
血吸虫？
一般WBC高，酸性粒细胞显著升高
恶性组织细胞病?
不规则发热，肝脾肿大，消瘦，贫血，出血。
骨髓检查一般可以发现恶性组织细胞


edited by 鱼儿水中游 on 2006-1-6 at 06:05 PM

宝*

注意有无胶原系统疾病，查一下抗核抗体系列，结核菌素什么的。
患者有肝大，脾大，我不太懂传染和血液病，但已经做骨穿了，应该不是，注意一下传染病吧。

肝，脾肿大，要是心源性的话，体循环淤血应该很重了，但他下肢还不肿，不应该是心源性的，
患者肝功GGT升高，应该注意问一下，有没有长期饮酒史，是不是酒精性肝病。
患者HGB65，还有贫血，应该注意患者有不有慢性出血疾病，或者是有长期饮食不佳啊，应该查一下，原因。

宝*

感觉肿瘤可能性大。
应该查一下，我科医院可以查肿瘤标志物检测，一共包括13项的，比较全面了。

不知道你们医院有没有，但是特异性好象不是很高。要注意排查。

地**虫

1.伤寒极期:发热14+,肝脾肿大.伴解黑色大便（有可能是伤寒合并肠出血）.
2.蜣虫病:农民,发热14+,肝脾肿大.
3.出血性疾病:

h****r

我院为三甲，全国百佳。
试验仪器齐全（因为院长狂喜欢买好东西！）
回5楼（肿瘤标志物我们能查全，一起要1500＋元。但病员经济不行）
  如果有最终结果我会告诉大家的！！;);)


edited by happykiller on 2006-1-6 at 08:51 PM

w****g

患者伤寒可能性大。支持诊断理由：
1、弛张热；
2、农民；
3、急性起病；（慢性病容可能由于胃溃疡病）
4、贫血、乏力、纳差；
5、肝脾肿大；
6、肝功能受损；
7、WBC及N%不增高；
不支持理由：
1、EOS;)、E%正常；
2、无腹泻等。
进一步检查：约100元
1、肥大氏反应；
2、大便、血培养+药敏（高热时抽血）；
3、CEA（排除消化道恶性肿瘤）；
4、血涂片（排除疟疾）。
5、粪涂片（排除寄生虫，尤其钩虫病）

邀**松

这个病例有以下几个特点：
1慢性发病，先以胃肠道发病两个月后发热
2肝肿大，脾中度以上肿大
3长期发烧
4辅助检查：胃溃疡、出血贫血血小板减少两系减少、肝功示碱性磷酸酶升高，R-GGT升高
      分析一下长期发烧
长期发烧的原因主要的是感染、肿瘤、结缔组织病。如果该病例是感染引起的那么发烧和发病应该相距的时间比较近，而且感染引起的肝脾肿大一般比较小，特别是脾。如果是结缔组织病引起的发烧的同时伴有血液两系减少又有肝脾那么大的可能性也相对较少。那么剩下的就是肿瘤了。癌组织中有胎盘性碱性磷酸酶生成所以要考虑肿瘤的话我个人还是偏向于血液的恶性肿瘤的。比如恶性组织细胞病。这个病有时候一次的骨髓检查不一定能查的出。当然楼主您的病历里要是能有病人的籍贯、当地的流行病情况和全身 的淋巴结检查的体现可能更有利于 传染病和血液病 的鉴别诊断的。

h****r

谢谢。明天值班，后天回来说这些检查，以及病史补充。;)
  当然，有最终结果最好了。:);)

闲**鹤

感谢楼主发这样的讨论贴，我们共同进步！

发热原因是临床上很难区分的病症之一，楼上几位说的很全面，已经给予相应的加分，我想，关键还是全面的检查，那些和发热有关系的肥大氏反应等检查，还有在发热时的血培养，有的时候，这样的检查不做不行啊。

h****r

肥大试验（－）。复查大便无寄生虫卵
      :(经感染科主任再次会诊认为：患者伤寒可能性较小（依据：1，患者发病前无到过疫区史 2，发病季节一般不在冬季  3，各项指标不支持。4，详查体征支持点少）。
      血培养未回
      患者家属（农村经济差）于昨日商量后决定自动出院。考虑到在我院明确诊断可能性小，准其签字自动出院（其主治医师非本人，未能查清就出院我觉得非常遗憾）。
      建议患者到三军医大西南医院或华西医大明确诊治。:(
      
     在此非常感谢各位的解答及帮助。感谢爱爱医网站及斑竹:cool:以后有难题还会向大家请教哦。

闲**鹤

希望楼主可以跟踪一下，我们共同学习阿。

w****9

我也认为是肿瘤的可能性大,其他疾病不好解析血小板和血红蛋白的降低，小弟是搞心血管的，所以这方面不是很懂。

j****6

不知道患者的饮食及生活习惯如何？
      不能排除免疫方面的疾病，可查HIV等。因为AIDS的最初表现大多的胃肠道的症状。
      发热可查血培养及疟原虫检查。