【转贴】胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症

独*客

胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症 党耕町



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　　胸椎黄韧带骨化是胸椎管狭窄的主要原因,在临床上并不少见,其诊断、治疗均较为复杂、困难。虽然早在1920年人们对黄韧带骨化现象就有认识,但目前我国仍没有对该类疾病的诊断与治疗的系统介绍。
　　
　　 在本期骨科专刊中,北京大学第三医院的骨科专家们对国内外的文献进行复习,并根据其20余年的胸椎黄韧带骨化和胸椎管狭窄症的临床研究结果,对该病的发病、临床表现、诊断及鉴别诊断和手术治疗原则、方法、并发症的防止等进行系统地总结,以供临床医生参考与借鉴。
　　
　　
　　
　　 胸椎黄韧带骨化是发生在黄韧带的一种异位骨化,当骨化的韧带增厚、增大到一定程度时,压迫胸段脊髓,引起神经功能障碍,即为胸椎管狭窄症,由黄韧带骨化引起的胸椎管狭窄也叫胸椎黄韧带骨化症。胸椎黄韧带骨化可发生在胸椎任一阶段,单一阶段较少见,常常累及多阶段,或连续2阶段以上受累,或呈跳跃性分布(图1)。上胸椎与下胸椎黄韧带骨化多见,也可发生在颈椎或腰椎,但胸椎多见,也可同时发生在颈、胸和腰椎。
　　
　　 胸椎黄韧带骨化是胸椎管狭窄的主要原因,我们的住院病例统计结果显示,胸椎黄韧带骨化占胸椎管狭窄症的85.7%。
　　
　　 黄韧带骨化的自然病程
　　
　　 有的骨化韧带数年不再进展,始终未压迫脊髓,临床上称为静止型,组织学表现为成熟的板层骨,称为成熟型;有的阶段随时间推移不断增大,有可能或已经压迫脊髓,称其为进展型,组织学表现为组织成分多样,有板层骨,软骨或编织骨,称其为未成熟型。
　　
　　 对于某一位患者,其胸椎黄韧带骨化的情况不同,有的阶段为成熟型,有的阶段为未成熟型;有的阶段已经形成脊髓压迫,而另外的阶段尚未压迫脊髓。因此,在诊断时,应进行分型,以利于减压阶段的选择和对预后的判断。
　　
　　 黄韧带骨化的诊断
　　
　　 诊断目标
　　
　　 首先,要确定是否有黄韧带骨化,以及阶段分布;其次,要确定黄韧带骨化块侵占椎管的程度,是否压迫脊髓,且在哪些阶段;第三,要确定黄韧带骨化的类型,成熟型还是未成熟型,各自在哪些阶段;第四,要明确是否伴有颈椎病、颈椎后纵韧带骨化(OPLL)、胸椎OPLL、弥漫性特发性骨肥大症(DISH)等。
　　
　　 在诊断中,要区分哪些“神经受压”的部位可能产生功能障碍,哪些神经功能障碍分别是哪一部分的“压迫”所引起的。明确诊断有助于制订比较合理的、较精确的治疗计划。
　　
　　 脊髓受压程度的判断
　　
　　 我们的研究显示,根据胸椎磁共振成像(MRI,T2相)横断面片上黄韧带骨化的形态、大小,可把黄韧带骨化对椎管的侵占程度分为四度,Ⅰ度:存在黄韧带骨化,硬膜囊尚未受压;Ⅱ度:硬膜囊受压变形;Ⅲ度:硬膜囊受压,局部闭塞,骨化韧带已接触脊髓表面;Ⅳ度:脊髓受压变形。
　　
　　 Ⅰ与Ⅱ度无脊髓压迫,不会引起脊髓功能异常,不必行切除减压。Ⅳ度有脊髓受损的临床表现,需切除减压。Ⅲ度属于两者之间,骨化的黄韧带接触脊髓,而尚未压迫,脊髓横断面形态正常,在这种情况下,有些患者可能临床表现较轻而多数没有症状;有的属于未成熟型,有的则为成熟型。所以,是否需要切除减压还需要依据具体情况而定。
　　
　　 诊断方法
　　
　　 1. 临床表现
　　
　　 胸脊髓病损的病史与临床表现是胸椎黄韧带骨化症诊断的基本依据。
　　
　　 我们的临床研究结果显示,胸椎黄韧带骨化症的临床表现主要为下肢力弱(81.9%)、感觉障碍(90.3%),排便、排尿异常和括约肌功能障碍(66.7%),胸腹或下肢束带感(40.3%)。少数病例出现肋间神经痛(9.7%)、腰腿痛(25%)及间歇性跛行(13.9%)等表现。
　　
　　 胸段脊髓受损主要表现为上运动神经元损伤(87.5%),但胸腰段病损可以累及脊髓圆锥与马尾神经,出现下运动神经元受损的表现(12.5%),下肢某些肌肉的肌力减弱,膝或跟腱反射减弱或消失。
　　
　　 2. 影像学检查
　　
　　 根据目前的文献与我们的经验,病史、症状和体检等临床资料是进一步检查的依据。影像学检查非常重要,不同的检查技术与方法,其作用不同。
　　
　　 X线片
　　
　　 胸椎正、侧位X线片是常规检查之一。只有部分中、下胸椎黄韧带骨化可能在X线片上显示,漏诊的比率很高。但X线片可显示脊柱的曲度及脊柱的其他疾病。
　　
　　 MRI检查
　　
　　 胸椎MRI是必须的检查方法。MRI矢状断面图像可显示胸椎各阶段的图像,不易漏诊,尤其在T2加权相上更为清晰,但显示脊髓压迫程度不够精确。采用轴位断面图像可较精确地判断黄韧带骨化块形态与脊髓压迫细节。
　　
　　 MRI可以用来区别骨化韧带成熟的程度,也能区分骨质与椎管内其他病变。
　　
　　 CT检查
　　
　　 CT检查并非必须,但它是重要方法之一,也常被采用。CT轴位片可清晰显示是否有骨化存在,骨化块的形态以及椎管侵占程度,也可被用来分析判断黄韧带骨化的成熟程度。矢状面断层片可显示全胸椎黄韧带骨化的阶段分布,但对骨化块较少或骨化程度较轻的阶段容易漏诊。如果受患者的经济条件限制,或患者体内有金属异物而不能接受MRI检查时,可采用CT进行全胸椎观察。
　　
　　 CT也可显示胸椎其他骨质病变及椎间盘病变。
　　
　　 神经生理检查
　　
　　 神经生理检查对区分脊髓损伤的水平有一定价值,在区分“压迫”所在的阶段时可能有价值。
　　
　　 胸椎黄韧带骨化症鉴别诊断常涉及颈椎病等并存疾病,需要根据并存疾病的不同,采取必要的相应检查方法,以进一步排除和区分。
　　
　　 黄韧带骨化的治疗
　　
　　 对脊髓压迫程度为Ⅰ度或Ⅱ度者,无需治疗,或仅临床观察。对Ⅲ度者,依症状和其他病情的具体情况而定,或观察或手术减压。对Ⅳ度者(胸椎黄韧带骨化症),则必须手术治疗。目前由于对黄韧带骨化的原因、自然病程尚缺乏了解,所以还没有有效药物等非手术疗法。
　　
　　 手术方法
　　
　　 单纯胸椎椎板切除减压,减压常不完全,因为骨化范围常沿胸椎关节突关节腹侧的关节囊向两侧延伸。我们采用“椎管后壁切除术”,切除范围包括关节突关节的内侧半部,在技术上采取揭盖或整块切除(图2),避免器械进入椎管损伤脊髓。有研究者采用磨钻,将椎板磨薄,沿椎管两侧剪下椎板,这也不失为一种较好的方法。应避免采用枪式椎板咬骨钳,如蚕吃桑叶式的切除椎板(图3、4)。
　　
　　 手术疗效及并发症
　　
　　 我们对135例胸椎黄韧带骨化症住院治疗的资料进行分析,其中单纯胸椎黄韧带骨化症84例,合并胸椎后纵韧带骨化症、胸椎间盘突出症者34例,合并腰椎间盘突出症1例,同时合并脊髓型颈椎病与腰椎间盘突出症者1例。
　　
　　 82例完成随访(平均66个月,24~168个月),其中术后效果优者38例(JOA改善率88.9%),良者15例(JOA改善率46.7%),中者15例(JOA改善利率24.7%),差者5例。大多数患者在术后1~2年内逐渐恢复。
　　
　　 治疗效果与术前病程长短有关,病程越长,效果越差,病程<6个月者优良率90%,>2年者只有52%,下胸段尤其胸腰段者较中、上胸段效果差。
　　
　　 手术常见并发症为脑脊液漏,发生率为23.2%(19/82例),脑脊液漏虽经采取有效措施可以治愈,但它可影响手术效果。在切除阶段较多、尤其下胸段患者中,少数或者可出现脊柱后突角增大,甚至发生腰背痛。
　　
　　
　　
　　摘于中国医学***报

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太好了！谢谢！

天

这在我们医院好像还没有这样的病例,看了这文章以后碰到就留多个心眼了!