【转贴】胆道结石诊断与治疗的误区

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随着人民生活水平的提高，加之B超的普及并应用于体检，胆囊结石的发病率逐年增高。随着胆石成因的深入了解，随着高科技的发展，已出现口服溶石、体外震波（冲击波）碎石，经口内镜取石、碎石…等各种新的治疗方法。腹腔镜胆囊切除术（LC）我国已完成20余万病例，十二指肠镜、胆道镜，腹腔镜三镜联合治疗胆道结石相继出现，微创外科的崛起，开腹手术已不是胆石症唯一的治疗手段。各种疗法均取得一定的疗效，但在胆道结石的诊断与治疗过程中也存在误区，现归纳如下，以与同道讨论。
   
    诊 断
    胆道结石包括胆囊结石、总胆管结石与肝内胆管结石。其诊断应分清胆石部位：胆囊，总胆管或肝内胆管；是单纯还是复合结石（即是否胆囊合并肝内外胆管结石或总胆管合并肝内胆管结石）。从化学性质分，胆石有胆固醇结石与胆色素结石两类。胆囊结石80%是胆固醇结石，总胆管结石与肝内胆管结石90%是胆色素结石。不同部位，单纯或复合，不同化学性质的结石治疗方案不同。
    诊断主要依据临床表现，B超，胆道直接造影（ERCP/PTC），CT，MRCP。胆石症的三大主要症状是腹痛、发热、黄疸（简称疼、烧、黄）。腹痛部位在上腹部，常误珍为"慢性胃炎"；急性发作的胆绞痛伴呕吐常误珍为"急性胃炎"，"胃痉挛"，"心绞痛"；总胆管结石因有黄疸与胆道阻塞引起的转氨酶升高而被误诊为"传染性乙肝"而转至传染病医院屡见不鲜，常贻误病人. B超是最基本最重要的检查，凡上腹痛病人常规作B超检查可避免胆结石的误诊。
    诊断中提请注意之处
    1．胆囊结石B超诊断的准确率达95%～98%，能够发现2mm～3mm的小结石。B超对胆囊结石的假阳性，假阴性极为罕见，多为超声水平低下者。应注意的是（1）虽已知有胆囊结石，但不是胆囊结石引起的上腹痛，如带状疱疹，肝病，溃疡病，心绞痛，肾绞痛。往往以胆囊结石解释症状，耽误病情。（2）了解是否同时有胆囊结石的并发症：梗阻性黄疸（总胆管结石），胆石性胰腺炎。应常规作血WBC+DC，尿Bili，肝功能，血尿淀粉酶。
    2．总胆管结石 胆囊结石20％合并总胆管结石。LC术后总胆管残余结石屡有报道。二次手术，引以为戒。总胆管结石的Ｂ超影象是胆管腔内可见强回声光团，其后出现声影，随**（卧位变坐位）移动，其近段胆管一般显示扩张。肝外胆管上段测值＞６mm，下段测值＞８mm，有胆道手术史的患者＞１０mm提示扩张。肝外胆管上段扩张时，与伴行的门静脉形成"双筒***"征或称"平行管征"，对确定胆管扩张有较大价值。
    必须强调的是：超声检查对位肝外胆管上段结石易诊断，但对于下段尤其是乏特氏壶腹部的结石因十二指肠气干扰及管腔内胆汁较少，缺乏对比，诊断较为困难，准确率约40％左右。当超声发现胆管扩张而病变不能显示时，须作进一步的MRCP/ERCP检查，以明确结石的诊断。结石部位，数目大小，是否合并肝内胆管结石，胆道出口排空是否通畅，为治疗方案提供依据。
    B超对总胆管结石的诊断准确率仅40%，因此，"总胆管未见异常强回声"不能除外总胆管结石。
    应警惕的是：胆总管结石可引起胆总管不完全梗阻，有时临床症状常很不典型。有时虽然在胆管内存有大量结石，病程可经数年至十几年，但由于胆管随结石的增长而呈进行性扩大，胆汁可在结石的缝隙间流通，结石未形成严重的阻塞，故病人可能没有黄疸或急性发作史，但有较长时间不典型胆道症状。可因不规则上腹痛而被诊断为"慢性胃炎"，可因肝区不适转氨酶升高被诊断为"慢性肝炎"。有的主要表现为黄疸，常被诊为"黄疸型肝炎"，应加以鉴别。鉴别点：
    ①肝炎由于肝细胞损害，血转氨酶升高很明显而恢复较慢。总胆管结石由于胆道阻塞，胆道内高压、胆汁逆流也可使血转氨酶升高，但程度不如肝炎，且随着梗阻解除与黄疸一样消退很快，可１周～２周降低50％甚或恢复正常；
    ②Ｂ超检查可见肝外胆管扩张，是总胆管结石重要佐证，而肝炎所致黄疸时肝内外胆管横径是正常的；黄疸+胆管扩张是内外科黄疸的鉴别点。
    ③肝炎患者检测血清肝炎抗原抗体可呈阳性。
    ④黄疸前及疾病过程中常有阵发上腹绞痛，可追记；
    ⑤发病过程中常有不规则发烧发冷，每次发烧后黄疸亦加深；
    因此，黄疸，转氨酶升高≠肝炎，肝病 需与总胆管结石，梗阻性胆管炎相鉴别
    胆管结石可以单独存在，也常与胆囊结石、肝内胆管结石并存。因此，对每一位胆石患者，必须强调对整个胆树有全面了解。必须了解既往有无黄疸，发热，肝功能转氨酶升高史。若有过黄疸史，即便很轻，也要作必要的检查除外或肯定胆管结石的存在。20世纪80年代，ERCP，PTC等胆道直接造影术因能清晰显示胆管结构，一直被公认为最有效的检查方法。然而ERCP检查有一些不足：（1）需要一定的设备，技术上要求较高，插管失败率为3％～17％，造影不满意或仅显示部分胰胆管者占6％～15％；（2）对碘过敏或胃手术后Billo-II式胃－空肠吻合则不能进行ERCP；（3）ERCP并发症发生率为0.8％～1.0％，死亡率为0.05％～1.0％。ERCP检查后CT发现的无症状胰腺炎高达28％。PTC由于经皮经肝穿刺可以引起出血、胆漏、胆汁性腹膜炎。因此近年来ＥRCP，PTC作为单纯检查手段做得较少。无创的三维螺旋CT胆道造影与核磁共振胰胆管显象（MRCP）的临床应用使胆管结石的诊断水平有了大大的提高。术前对胆管结石的诊断准确率已达95％以上。应首选。但MRCP不能完全取代ERCP。ERCP的优势在于能直观十二指肠降部和**形态并活组织检查，造影片清晰度高。ERCP在造影的同时可进行引流，**括约肌切开网蓝取石和放置内架，是目前MRCP无法媲美的。
     3．肝内胆管结石 可广泛分布于两肝叶胆管各分支内，亦可限局于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，其性质以胆色素钙结石为主，多数合并有肝外胆管结石。临床表现很不典型，在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的夏科（ Charcot）氏三联征（腹痛、发热、黄疸），多数系可能合并肝外胆管结石所致。肝内胆管结石的诊断较为复杂，除根据上述临床表现外，Ｂ超与Ｘ线造影，MRCP是主要诊断手段。Ｘ线造影中主要应用直接胆管造影法，如ERCP和PTC特别是前者，能清楚显示肝内胆管结石分布的情况，以及了解有无肝内胆管狭窄，完全阻塞或局限性扩张。Ｂ超检查虽不能帮助了解结石分布等详细情况，但在诊断肝内胆管结石仍有80％的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤检查，故目前常作为肝内胆管结石的诊断方法。 误区：B超示肝区内有强回声与声影即诊断"肝内胆管结石"
    肝内胆管结石的B超典型表现为1.肝内胆管呈现斑快状、细点状、条索状、串珠状等强回声，沿左右肝管或肝段分支胆管分布，后方常伴声影；2。结石阻塞部位以上的胆管扩张，多与伴行的门静脉形成平行管征，或呈树枝状、囊状扩张。但肝内发现强回声与声影≠肝内胆管结石。因肝内钙化灶（结核性钙化灶，肝组织的局部坏死纤维化，血管壁钙化）的超声影象亦表现为肝内强回声光团+声影，但可出现在肝实质任何部位，与肝内胆管走行关系不大，无胆管扩张，肝酶无异常，定期复查无变化 其他，若患者有胆囊十二指肠瘘或曾作过胆肠吻合术或Oddis括约肌成形术，则可因肠液返流而使肝内胆管内积气，B超下也表现为强回声伴声影。肝内胆管积气，强回声呈条带状或排列成串，沿胆管分支分布，随**变化可变动，不伴有胆管扩张，多有胆道手术史，Ｘ线片上可见气体。不伴有胆管扩张。结核性钙化灶也不伴有胆管扩张，Ｘ片上有钙化灶，有结核病史。肝纤维化常有肝局部感染病史，如肝脓肿，化脓性胆管炎，肝穿刺史等。且不伴有胆管扩张。总之肝胆管内有强回声和声影伴有近端胆管扩张才能诊断胆内胆管结石，可进一步作MRCP／ERCP确诊。
    总之，胆道（胆树）直接显像-MRCP、三维螺旋ＣＴ胆道造影、ERCP 、PTC是肝内外胆管结石确诊的依据。

    治 疗
    急症期的处理
    一、胆囊结石 结石性急性胆囊炎的根治办法是手术。手术方法主要是胆囊切除术，清除结石，切除胆囊。尤其是反复发作的合并胆囊结石的急性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊萎缩，胆囊无功能，合并肝内外胆管结石，有过胆源性胰腺炎的患者。随着腹腔镜技术的熟练，腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应证已拓宽到急性结石胆囊炎。但切忌"一经诊断，立即手?quot;。应先控制感染，缓解症状，待炎症缓解后进一步了解整个胆道情况，是否合并肝内外胆管结石，有计划择期手术。另外，发病超过72小时时胆囊周围组织炎性水肿、充血、粘连，解剖关系不清，操作困难，极易出血也极易损伤附近的胆管而引起并发症。应避免。
    二、肝内外胆管结石并发急性梗阻性胆管炎的处理要积极，密切观察有无嗜睡、BP、P、R，警惕出现致命性急性重症胆管炎。当急性胆管炎患者出现休克（BP<70mmHg）,或下列2项以上即可诊断急性重症胆管炎（1）精神症状（嗜睡）（2）P>120次/分（3）WBC>20×109 /L（4）T>39℃或<36℃（5）血培养阳性（6）胆汁为脓性伴有胆管内压力增高。
    应作紧急胆道减压：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）+内镜下鼻胆管引流（ENBD）或开腹或腹腔镜下手术减压。但急诊手术引流危险因素多，且病灶清除不可能彻底，常需第二次手术治疗。ENBD创伤较小，有效引流胆道，腹痛可立即缓解，中毒症状逐步改善，度过急性期，再择期进行胆道造影和确定的手术方式，大大降低急诊手术死亡率和再手术率。通过ENBD抽吸胆汁可作细菌学检查和药敏试验，有针对性应用抗生素。
    胆石症缓解期的治疗
    一、胆囊结石
    切忌一经诊断，立即手术。应采取治疗方案个体化。
    随着Ｂ超的广泛应用，许多无症状，症状轻微或长期误诊为慢性胃病，肝炎和冠心病的胆囊结石患者得到了明确的诊断。据全国调查材料表明，随着我国人民生活水平提高，胆囊结石发病率逐年增高，平均发病率为5.7%，个别城市普查可高达10%以上。我国是有着13亿人口的大国，面对庞大的患者人群，显然胆囊切除术无论对病人还是医师都不是理想的治疗方法。那一位病人都不希望手术，那一级医院外科都不可能只作胆囊切除术，那一位执刀医师都不可能保证手术万无一失，更何况胆囊切除术本身在少数病人身上可带来一些诸如腹胀、腹泻等消化不良症状。个别还出现胆囊切除后综合征，因此，胆囊结石的治疗应该施?quot;个体化"，不是一经诊断，立即手术切除胆囊。哪些病人需要治疗？是否都需作胆囊切除术？主要取决患者的症状。胆囊结石有三个临床阶段：无症状，有症状和出现并发症（急性胆囊炎，梗阻性黄疸，胆源性胰腺炎，胆囊癌等）阶段。胆囊结石治疗的目的是避免胆绞痛及并发症的发生。治疗方法的选择与患者有无症状，症状严重程度，结石大小，数目，胆囊功能密切相关。
    （一）胆囊结石患者根据症状可分为四类（Tangedahl 法）
    第Ⅰ类为无症状； 第Ⅱ类为仅有胃肠胀气，消化不良等非特异的消化道症状；第Ⅲ类为反复发作胆绞痛与急性胆囊炎； 第Ⅳ类为一些高龄及有冠心病、糖尿病等手术相对禁忌证的特殊病例。Mc. Shery 将症状严重程度分为三级：Ａ级为胆绞痛不经常发作，无急性胆囊炎或梗阻性黄疸；Ｂ级为胆绞痛经常发作，一月或不足一月发作一次，需口服解痉剂及休息；
    Ｃ级为出现并发症（梗阻性黄疸，胆源性胰腺炎等）的胆囊结石患者。
    （二）胆囊结石症处理方案应个体化。不同患者，类别不同，症状严重程度不同，处理方案不同。
    Ⅰ类患者：无症状胆囊结石。系由于体检或其它原因作Ｂ超或ＣＴ发现。必需明确无症状与症状发作间隙期胆囊结石症的区别，后者指过去曾有急性胆道症状发作而现在处于无症状期。也应注意既往史中曾经误诊为胃痉挛或急性胃炎，实为胆绞痛的胆囊结石患者也不属无症状结石。对无症状的胆囊结石患者是否需要治疗，关键是胆囊结石的自然过程（亦即无症状阶段向其它阶段的转化比）。需要权衡期待治疗的危害性与预防止疗的危险性。直到20世纪80年代还认为几年之后将会出现并发症，预防性胆囊切除术曾被极力推荐用于无症状胆囊结石。但有五篇以上随访20年以上的研究对无症状胆囊结石的自然过程提出新的看法。
    50%以上的胆囊结石病人终身无症状。无症状转变成有症状的转变几率每年仅为1%～2%，按较高的2％计算，20年后2／3的病人将依然无症状。结石无症状时间越长，出现并发症的可能性越低。突然从无症状状态转变到并发症状态是很罕见的，每年＜0.8%。Ransohoff报告在男性50岁年龄组预防胆囊切除术近期死亡率（540／10万）高于期待疗法出现症状后再行手术死亡率（363／10万）。因此期待疗法几乎不危及病人，无症状的胆囊结石患者可长期随访，在出现症状前不需手术。若手术，病人还要承受手术的风险及花费。
    有流行病学资料表明：胆囊切除术后，右半结肠发病率增高，同时结肠癌的发病年龄也有提前。有三种情况例外，一是瓷性胆囊。它是一种非常罕见的胆囊壁钙化，约50％病例会发生胆囊癌。因此，对这类患者无论有无症状均应行胆囊切除术。二是巨大结石。结石大小与胆囊癌的发生率之间存在密切关系。结石直径＞３cm的患者胆囊癌的相对危险性是结石＜１cm患者的10倍，因此对大的胆囊结石，保留胆囊应慎重考虑。三是有胆囊癌家族史的患者，行预防性胆囊切除术是恰当的，以预防胆囊癌的发生。
    Ⅱ类患者：主诉多为无疼痛的消化不良（恶心、厌油、胀气、逆呃、嗳气与腹泻），这些症状也常见于肠激惹综合症（Irritable Bowel Syndrome，IBS），非溃疡性消化不良（Non Ulcer Dispepsia，NUD），消化性溃疡等。若为症状与胆囊结石无关的病人行胆囊切除术后，不可能解除其症状，而且还有可能造成胆囊切除术后综合征或其他不良后果。这类病人是否需要作预防性胆囊切除术？据 Friedman 总结近十篇随访15～30年的报告，具有"轻度症状"，即非特异症状的胆囊结石患者并发症的发生几率仅略高于无症状胆囊结石患者，每年约为１％～３％，若按３％计算，20年后，54％或一半以上的病人依然不会出现并发症。另一方面，切除有功能的胆囊不一定能消除病人的消化不良症状，少数病人症状反而加重。因此，预防性胆囊切除术不一定必要。
    Ⅲ类患者：对有症状但比较轻微，虽有过发作但缓解期长，对手术有恐惧感，只希望长期无急性发作的患者可选择性应用口服胆汁酸盐溶石剂。对胆绞痛发作频繁，症状严重的患者，则需要作胆囊切除术。出现过急性胆囊炎、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎等并发症的病人即Ｃ级患者更应尽早手术，切除胆囊。
    Ⅳ类患者：对有胆绞痛和急性胆囊炎发作，但高龄、有心肾严重并发症而对手术耐受差者，可试用口服溶石或胆囊造瘘取石（开腹或经腹腔镜）继以胆囊灭活术或胆囊大部分切除术。
    因此，I、II、III类A级和IV类胆囊结石患者适宜口服溶石
    口服溶石 胆石可按其化学成分分成胆固醇类与胆色素类结石。目前只有胆固醇类结石能被口服熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid,UDCA）溶解。广泛应用临床至今已20余年。疗效肯定，但并不是所有胆囊结石患者均适用於口服溶石，只有胆囊功能存在，胆石化学性质是胆固醇结石的病人适用UDCA溶石。
    胆囊功能: 口服胆囊造影（OCG）胆囊显影表示胆囊管通畅，提示溶剂能进入胆囊与胆石接触，这是溶石的前提。
    胆石性质：如何临床确定结石的化学性质？20世纪70年代采用OCG，胆固醇结石的密度低，在Ｘ线下表现为透光性结石，立位示结石漂浮。但 Trotman等报告14％透X线的胆囊结石为胆色素类结石。另，Ｂ超证实胆囊内有结石，口服胆囊造影（OCG） 胆囊显影，浓缩收缩功能正常，但无明确结石负影者无法判断结石性质，由此表明Ｘ线影象在预测胆石类型上有局限性。直立位漂浮结石的诊断准确率最高，然而漂浮结石仅占透光结石的15%～20％。20世纪90年代我们应用CT区分胆固醇与胆色素结石,以ＣＴ值＜50 Hu的等密度或略高密度结石为选择口服溶石病例的CT标准：137例胆囊结石溶石率由27.7％（38／137）提高至 66.7％（38／57），而全溶病例由9.5％（13／137）增至40.7％（11／27）。胆石的ＣＴ分析大大提高口服溶石病例选择的准确性.全溶率与有效率的提高只是通过CT把不宜口服溶石的病例在用药前剔除而已，是严格选择病例的结果。有条件的单位治疗前应作胆石CT分析。
    结石大小：一般＜0.5cm结石全溶需６个月，0.5～1.0cm 结石，全溶需12个月；＞1.5cm结石，全溶需2年。因此，治疗的结石直径＜15mm为宜。>15mm的结石则溶石的成功率低，不少病例由于胆汁酸治疗时间过长，出现胆石钙化而阻止胆石继续溶解。
    剂量与疗程：UDCA剂量：8mg～10mg·kg-1·d-1。低于这个剂量溶石难以成功。
    口服胆汁酸溶石是很缓慢的，一般溶解1mm约需1月，因此疗程依结石大小而定，需6个月至12月，必须足量，不间断服药才能有疗效。CT标准口服UDCA的临床疗效：137例，溶石率66.7%，全溶40.7%。
    误区：胆囊结石一经B超诊断，不作 OCG了解胆囊功能，不确定胆石的化学性质，不分结石大小便应用UDCA/CDCA口服溶石，剂量不足，疗程不够，我国应用UDCA的疗效各单位报道不一并且疗效较差，从而没得到广泛开展的重要原因。是口服溶石疗法最大的误区！
    口服溶石选择病例标准：1.OCG为为胆囊显影，有明确的结石充盈缺损；立位结石漂浮最佳；2.结石最大不超过1.5cm；3.CT 值＜50 Hu。排除标准：1.胆绞痛频繁发作，有梗阻性黄疸或胆源性胰腺炎史；2.合并肝内外胆管结石；3.OCG胆囊不显影或虽胆囊显影但结石的充盈缺损不明显；4.结石有钙化；
    二、总胆管结石
    1． 经十二指肠内窥镜下括约肌切开术（EST）后网篮取石：
    已开展20余年，近期疗效肯定。但Oddi括约肌在防止肠液反流至胆道起着关键作用。EST的远期状况更受到人们的关注。远期并发症主要为逆行性胆管炎，胆管结石复发，**切开口狭窄，Hawes等（1990）对115例EST患者进行了6.5～11年,平均8年的随访，并发症发生率为13％。Sugiyama等（1998）对103例EST随访14.2(10.4～19.3)年，晚期并发症发生率9.7%.我国这方面的报道很少，因此应强调严格掌握适应证。切忌一经诊断，立即切开。对年龄<50岁，Oddi括约肌功能完整宜手术切开胆管取石，以保留Oddi 括约肌功能。目前已经很多成功报道在腹腔镜胆囊切除术（LC）同时切开胆管取石，T管引流。对高龄及手术危险大的病人，EST是安全，有效，并发症，死亡率低，可首选。
    适应证：直径＜10mm的肝外胆管结石，在无十二指肠**解剖梗阻时均能取出。当结石＞15mm时，特别是存在胆管远端狭窄，取石困难。则要用碎石网篮进行碎石，对机械碎石有困难的可行液电、激光、微波、超声及等离子冲击波碎石等。应用本法可将80％的胆管结石取出，如配合中药利胆排石汤排石，自然排石，结石排净率可达95％以上。
    禁忌证：①对胆管内充满结石或结石过大（>20mm）又无碎石设备条件，取石网篮难于通过或张开者难以用网篮取石。②泥沙结石;但可应用气囊导管排石。将气囊导管深插至肝门部，充气后再外拉导管，此时可将结石排出，且对十二指肠**开口的损伤较小。③合并肝内胆管结石，慢性胰腺炎，胆管狭窄。
    EST并发症发生率为10％左右，其中出血占1.9％～11％（平均2.5％）；胰腺炎占1.7％～3.3％（平均2.1％）。因胰腺炎而作手术的占0.1％（15／11439），死亡0.2％（24／11439）；穿孔发生率0.5％～2.1％，平均1.3％（153／12132）；因穿孔作手术者占0.3％（41／12132），死亡0.2％（25／12132）；总的死亡率在0.8％～2.2％，平均为1％。Cotton对一项1921例因结石行括约肌切开术的多中心前瞻性研究表明总的并发症发生率仅为5.8％，仅有0.6％有严重的并发症，4例死亡（0.2％），均发生在具有严重疾病的老年患者。为降低并发症发生率，近几年开展气囊扩张取石。
    2.Oddi括约肌气囊扩张胆管取石（EPBD）：在ERCP的基础上，先在总胆管内留置一根导丝，然后沿导丝向总胆管末端推入直径6～8F的可扩张气囊，扩张气囊后对括约肌进行扩张，扩张后退出气囊，再行网篮取石或碎石。50％的患者在扩张时有腹部不适，部分表现为胆绞痛，气囊压力降低后症状自然缓解。其并发症发生率和远期并发症尚有待进一步观察。
    Mac Mathuna等报告100例结石直径＜2cm的括约肌扩张后取石结果，78％的患者胆管结石一次取净，直径＞12cm的结石患者，10％需要机械碎石，成功率88%，12％的患者取石失败，主要是结石直径＞15mm的患者，其中7％的患者经EST后取石成功。＜5mm的结石，扩张取石满意。因此＜5mm的结石应该进行括约肌扩张取石，5～10mm的结石可考虑括约肌扩张取石，＞10mm的结石不宜应用本法，以免网篮被卡，结石嵌顿，**撕裂等并发症。取石术后胆道感染的发生率在0.9％～1.7％。我国20世纪90年代中期开展，姚礼庆（1999）报道88例治疗2 mm～12mm结石，成功85例（96.5%），81例网篮或取石气囊，4例金属碎石蓝碎石，1例EST。79例EPBD取出，7例2-3次取净。并发症2例，胆管炎、胰腺炎各1例。EPBD治疗CBD结石还不能完全达到EST的指证，有时还需改为EST或ENBD置管术后灌注溶石。但理论上保留了完整而功能良好Oddi括约肌功能，预期远期并发症比EST低
    3．经十二指肠镜鼻胆管引流（ENBD）
    经十二指肠镜鼻胆管冲洗：经EST和碎石治疗后可已经鼻胆管应用含庆大霉素的生理盐水反复冲洗胆管或配合灌注溶石，对细小结石和泥沙结石清除有效。
    在某些情况下内镜下取石非常困难，如**旁憩室和行BillothⅡ式胃肠吻合术的病人。
    自从开展腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，对 LC术前怀疑胆囊合并总胆管结石，可先行ERCP和EST清除胆管结石，再行LC。对LC术后可疑总胆管残留结石亦可行EST清除结石，很多报告表明，ERCP和EST配合LC伴有总胆管结石的胆囊结石病人是一种安全有效的好方法，明显减少LC的并发症和总胆管结石开腹手术的比例。 三、肝内胆管的结石
    因多伴有肝内胆管的狭窄，90%是胆色素结石，保守疗法几乎无效，原则应手术。关键是取净结石，解决狭窄，预防复发。随着微创外科的发展，近年报道腹腔镜联合胆道镜取石治疗，对伴有胆管狭窄应用气囊扩张。位置较高且常伴有下游胆管狭窄，直接用网篮取石常常不易奏效，有报道纤维胆道子母镜经口直接进入肝内Ⅱ级胆管，先扩张狭窄段，然后碎石、取石。但例数较少，尚缺乏远期随访结果。不能只满足取石率，更要重视残余结石率，狭窄与结石复发率。一种新的微创技术的疗效不仅看近期疗效，更要看远期效果。随着腹腔镜器械的进步，超声刀，微波刀，多功能解剖器，特别是Endo-GIA的应用肝内胆管结石的肝手术，已有报道腹腔镜下作肝叶不规则切除与左半肝规则切除，唯例数少，经验有待总结，但随着腹腔镜肝外科经验的积累，微创肝外科手术器械的发展，肝内胆管结石的微创治疗为期不远


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学习了，感觉还行。。。。。
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