【分享】一位肥厚性心肌病患者的抢救和治疗经过

翦**贝

周文安 男 42岁 在到我们医院就诊时突发呼吸困难,意识不清,心跳骤停.遂送至急诊抢救室,那时候我当班......
2004-12-08 11：23Am
进抢救室时：呼吸微弱、全身紫绀、意识丧失，血压测不出。
病史：心肌病（既往胸片示：心影增大；心电图示：室间隔及左室后壁心肌增大）。
心电图示：一直线。
[处理]
1.        简易呼吸机人工通气
2.        胸外心脏按压
3.        气管插管
4.        接呼吸器支持呼吸
5.        心电监护
6. 予阿托品针0.5mg ivp. st
     肾上腺素针1mg ivp. st
     利多卡因针50mg ivp. st  

（11:30 心电监护示：室速、室颤。）
7.200J非同步电除颤1次
8. 利多卡因针50mg ivp. st
9. 360J非同步电除颤1次
10.生理盐水100ml+可达龙150mg ivp (10分钟内)
11. 360J非同步电除颤1次

(11:38 心电监护示:恢复窦性心律)
12.安定针10mg ivp st
13.生理盐水100ml+可达龙300mg ivgtt. St (1mg/min)

(11:44 患者血压偏低)
14. 生理盐水100ml+多巴胺100mg ivgtt. St (15-20ml/h)
15.林格氏液500ml ivgtt. st
16.甲基强的松龙120mg ivp. st

(12:35 患者血压130/80mmHg 心律65次/分)
17.向家属交代患者病情危重,下发书面病危通知书.
18.完善各种实验室检查:血常规、电解质、血气分析、肾功能、肌钙蛋白三项等。

2004-12-08 15：20Pm
实验室检验结果：
血常规：WBC17.5x109/L N85.0% HB191g/L HCT58.6%
电解质：钾5.69mmol/L 钠134.0mmol/L 氯82.3mmol/L
        钙2.04mmol/L
肾功能：BUN29.59mmol/L Cr83umol/L
肌钙蛋白三项:CK2361u/L CK-MB936.2u/L 肌钙蛋白
        T>2.0ng/ml
血气分析:PCO258.8mmHg PO2152.2mmHg PH7.119
(心肌损伤严重，向家属交待病情危重，预后不佳)
[医嘱]
1.        继续用升压药维持血压：多巴胺+多巴酚丁胺、佳乐施
2.        抗生素抗炎：头孢哌酮+舒巴坦6.0g/日
3.        碳酸氢钠溶液纠正酸中毒
4.        维生素C、佳乐施、林格氏液等补液支持治疗
5.        甲基强的松龙120mg ivp.夜间12时用

2004-12-08 17：30
患者处于昏迷状态，轻度躁动，双侧瞳孔等大d=3mm，对光反射迟钝，双肺可闻及少许大水泡音，双侧巴氏征阴性，心电监护示：HR60-70次/分，维持呼吸机机械通气，I/A模式，VT500ml,f16bpm,Ti1.0s.
[医嘱]
1.        多巴胺+多巴酚丁胺持续静滴中
2.        血气分析：SpaO287%,即予高浓度吸氧100%, Spao2可至97%，30分后再下调。
2004-12-08 20：50
患者躁动不安，与呼吸机拮抗，痰较多，双肺呼吸音粗，未及湿啰音，体温38.5℃，血压130-110/70mmHg, Spo290%(FiO2100%).
[医嘱]
1.        安定10mg im. St.
2.        物理降温
22：40
仍烦躁，Spo290%左右（FiO2100%时）
[医嘱]丙泊酚4ml/h ivp.VT调至550ml
2004-12-09 7:00
夜间Spo2升至93%左右，血压、心律平稳，复查血气。
[医嘱]
FiO2下调至60%
2004-12-09 8：55
[医嘱]
1.        复查血常规、电解质（结果：WBC13.3*109/L N91.6% Hb171g/L PLT472*109/L;K5.36 Na138.9 Cl91.0 Ca2.03）
2．续用抗生素
3.补液（2000ml/日）
4.维生素C(5克/日 )
5.甲基强的松龙120mg iv.st
6.安定10mg iv.st
2004-12-10 9:30
[医嘱]
1.        复查血常规、电解质（结果：WBC15.9*109/L N79.9% Hb191g/L PLT167*109/L;K5.18 Na142.3 Cl93.4 Ca2.30）
2.        其他药嘱同前（补液量3000ml/日）
15：45
患者躁动不安，与呼吸机拮抗，痰多，安定静推后效果不佳。血压129/69mmHg,心律80次/分，呼吸16次/分，持续呼吸机通气。
[医嘱]
丙泊酚50ml ivp.st.(4ml/h)
17:00
[医嘱]1.加用丹参营养心肌：
丹参20ml+5%GNS250ml ivgtt.
      2.血气分析：PO283mmHg PCO253.0mmHg cHCO3-32.8mmol/L
2004-12-11  心内科会诊
建议：1.进一步行超声心动图以明确诊断
2.加用可达龙0.2 tid，5天后减量维持0.2 qd，以预防急性心律失常。
3.改善心功能，改善呼吸功能及促醒等遵贵科医嘱。
2004-12-11 10：00
气管插管已74小时，宜进行气管造口术，请五官科和家属交待术中术后事宜
10：30
行常规气管切开术，放入7.0的气管套管，创口处放入三块油纱布，术后行常规气管切开护理
11：30
[医嘱]
1.        复查血常规、电解质
2.        继续用抗炎、补液、营养支持、营养心肌治疗。
17：00请心内科会诊
[医嘱]
1.        倍他乐克6.25mg Bid.po
2.        开搏通6.25mg Bid po
3.        速尿片20mg qd po
4.        监测血钾
2004-12-12
   BP140/80mmHg 神志不清，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，P75次/分，SpO295%,气管切开处少量渗血。
血常规：WBC13.1*109/L N85.5%
治疗同前。
2004-12-13 17：00
患者神志清楚，病情稳定，HR70bpm BP120/60mmHg, SpO295%.
1.        治疗同前
2.        今日尝试间断停用呼吸机，每次可持续10分+-
2004-12-14
[医嘱]
1.继续给予抗炎、丹参、高糖支持等治疗。
2.维持水、电解质、酸碱平衡。
2004-12-17
更换抗生素为头孢拉定，其余医嘱同前。
2004-12-20
患者神志清楚，呼吸机维持，自主呼吸不明显，试停呼吸机不能维持10min，血压、心律尚平稳。
医嘱同前方案。
2004-12-24
今晨予脱机，持续气管套管内给氧3L/min,患者一般情况稳定，心律90-100次/分，，SpO298%,血压130/90mmHg，呼吸25-30次/分，继续脱机，观察病情变化。
2004-12-29
患者一直间断脱机，一般情况良好，超声心动图示肥厚型心肌病，轻度三尖瓣关闭不全。胸片示：心脏增大，两肺纹理模糊，符合心肌病表现；右下肺感染;双侧胸膜腔积液（少量）。感染较前明显好转。目前抗生素为氨苄西林钠。
2004-12-30
患者已完全停用呼吸机数小时，一般情况良好，今日拔出气管导管，拆线2针，患者无不适主诉。其余医嘱同前。
2005-01-01
患者生命体征平稳，一般情况良好，无不适主诉。体温36.0摄氏度，心律74次/分，同意出院，健康教育，随诊。

2005-01-05
复诊：
病史同上，现时有胸闷、咳嗽，痰稍多，无明显心悸，二维超示：肥厚型心肌病，主动脉跨瓣压6mmHg。
体检：心律80次/分，律齐，杂音不明显，双肺呼吸音稍粗，双下肢浮肿（-）。
[医嘱]1.可达龙0.2 qd po
2.雅施达4mg qd po
          3.倍他乐克12.5mg bid po
          4.合心爽30mg tid po
          5.不适随诊。
2005-03-02
再次复诊：
病史同上，无明显不适，无晕厥发作，生活能自理。
体检：血压105/70mmHg，心律68次/分，律齐，杂音不明显，双肺（-）。
[医嘱]
1.        暂停雅施达。
2.        其余治疗不变。
                   （完）

我在抢救室值班三个月,这是其中一个我和同事们一起救治的病人,由于病房紧缺,他的病情危重,他的所有的抢救和后期治疗都是在抢救室完成的。看到他一天天的清醒、逐渐的脱机、拔管，慢慢的能吃东西，独自走出抢救室回家。每次来复诊都会说很多的感谢，感谢为他捡回一条命。作为一个急诊科的医生、作为一个能给人带来健康的医生我觉得特别欣慰。

昔*

谢谢啊  顶

H****m

发病原因是什么？？心衰？？心梗？？致命性心律失常？？？为什么会2型呼衰？？