【分享】我管的病人

季*

上次值班遇到的呼吸衰竭的病人因为PH7.02，PCO2达18KPa，于今天早上5点转到ICU了，一夜未眠，这个病例给了我许多反思，在田主任与ICU的唐主任的谈话中学到了不少新东西，同时也意识到自己在某些知识方面的欠缺。在判断酸碱平衡失调方面我只是单纯地用六大指标看，从来没有试着用公式计算。△HCO3- =0.35×△PaCO2±5.58.同时对于肺心病加重期治疗常规 也有了一个深入的
体会．

（一）一般处理

1、内科护理常规     I 级护理
2、半流质或普食
3、病重
4、留陪人
5、辅助检查：胸片，EKG，血尿Rt，痰培养+药敏，血气分析，血生（K+Na+CI-CO2-CP，BUN）肝功+HbsAg

（二）持续低流量吸氧

1-2l /min，一般为鼻导管或鼻塞给氧，冬季室温低于10℃时给湿化并加温，以避免对呼吸道**，用至呼吸困难和紫绀明显缓解时为止。PaO2<5.32kpa
可给高频喷射通气给氧。

（三）抗感染

肺内感染是造成肺心病急性发作的主要原因，因此控制感染是治疗中的首要问题，使用抗生素做到敏感、足量、维持血液浓度，一般应做痰培养+药敏，用药时应注意重症患者肝肾功能。具体方案参照支气管哮喘发作期抗生素应用。
选择使用感冒消炎颗粒、止咳化痰颗粒、青果利咽颗粒、溃疡速愈散等。

（四）改善呼吸功能

I号晨喘安I#qm
夜喘净I#qn
必要时10%GS20ml+安茶碱0.25iv缓慢，或5%GNS500ml+安茶碱0.5+**10mg iv d**发生肺脑时，给肺脑合剂：5%GNS 500ml 可拉明5-10支（0.375/支）氨茶碱0.5**20mg iv d**到精神症状消失。有明显烦躁不安，可给安定10mg/次im20%甘露醇250ml快速静点也可用速尿20mg/次iv防止脑水肿

（五）利尿消肿，维持水、电解质及酸碱平衡每日液体出入量保持平衡，轻病例能进食如无肾功能不全口服进液量不受限制，饮食中亦不需要禁盐。静脉液量以最低需要为宜。病情严重不能进食者，应记24小时出入量。一般每日补液1500ml，其中包括生理盐水和林格氏液250-500ml。轻度水肿：双氢克尿塞25mg bid，氨苯喋啶50ml bid间断应用。重度水肿，血容量偏高者，速尿20-40mg iv 1-2次/日，或速尿片20-40mg Tid酸碱平衡：呼酸：主要以改善呼吸功能为主，不要用碱性药物，避免加重碳酸血症。呼酸+代酸：可给少量碳酸氢钠。PH<7.20时用碱性药低钾、低氯、低钠+代碱合并低钠时给生理盐水，合并低钾时补充氯化钾，iv d**可用4-6g无低钾、低氯时给氯化胺3-6g

（六）改善心功能

较轻病人一般通过控制感染，利尿减轻心脏负担可使心衰得到纠正。如仍不能纠正，血压在17.3/10.7Kpa以上时，给血管扩张剂减轻心脏前负荷。
1、可先口服甲巯丙脯酸25-50mg tid  
2、硝普钠25-50mg+5%GS 500ml iv d**根据血压调正滴数，使基础血压下降20%左右
3、多巴胺20-40mg+酚妥拉明1020mg+5%GS 250-500ml iv d**血压偏低者用。
4、如以上治疗心衰症状无改善，肺部感染确已控制，心律>110次/分，可试用：
（1）西地兰0.2-0.5mg+10%GS 20ml缓慢iv qd-Bid用1-2次无效则不能再用。
（2）毒毛旋花子甙K0.125-0.25加20%GS20ml iv qd-Bid

（七）减低血液粘度

RBC>5.0×1012/L血色素>150g/L血液流变学粘度增高者，如无出血倾向可每日：
1、肝素12500U+5%GS 100-250ml iv d** ，共用7天，病情重，体质虚弱者，可给人体白蛋白iv d**，增加血液稀释度。
2、川芎嗪240mg+5%GNS250-500ml iv d** qd.

（八）营养支持疗法

（九）并发症的处理

如合并DIC，休克，消化道出血，应做相应处理。

（十）人工机械通气

插管指征：1、呼吸骤停，2、肺泡通气不足，CO2潴留，PH<7.25或伴神志改变，经呼吸**及面罩等治疗无改善者。肺脑合剂是一个呼吸**，以前没有听说过，通过治疗这个病人也知道了。转眼就是毕业的第5个月，每天都在学到新的东西，，真是非常高兴。

　　　　　　给你重新编辑了一些，以后发帖注意格式．－－吉医生


edited by 吉医生 on 2005-12-28 at 02:19 PM

季*

昨天值班，一口气收了4个病人，都比较重：
13床 慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，冠心病 心功能IV级。

16床 2型糖尿病。

17床 肺癌，肺内转移，胸膜转移，2型糖尿病，冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 心功能IV级。

25床，下消化道出血，2型糖尿病。

16床一来就常规急查了血糖，等病人吃完饭，结果返回显示为19.5mmol/l，马上急查指血糖为23mmol/l，立即予以0.9%NS 250ml，胰岛素10U持续静滴，每小时测一次血糖，晚上9点血糖达到30.4mmol/l，改为0.9%NS 500ml，胰岛素15U持续静滴并加快滴速，晚上10点血糖值达High（提示高于33.4mmol/l的血糖仪最大读数），予以持续心电图，血压，血氧饱和度，呼吸监测，患者稍有神情淡漠，生命体征基本平稳，加快胰岛素滴速，并嘱患者多饮水，11点血糖回降至30.3mmol/l，今天早上2点血糖回降到9.1mmol/l。这才放心地去休息，早上7点护士跑来叫门，说4床肚子痛，又赶紧起来处理了一下。然后观昨天轮我值班，早上大查房，到10点半才完，有三个病人要出院，给他们交代了出去
了注意事项.

中午收了一个气胸的病人，胸部X线显示左肺压缩80%，下午给他做了胸腔穿刺抽气。晚上又转来一个全心衰的病人，心功能只有4级，强心利尿扩血管都采用了，但是她对速尿特别敏感，晚上九点静推了10mg，15分钟后就开始一直小便，如果发生电解质紊乱可能导致心律失常而死亡，指导患者陆续口服10%氯化钾70ml，到晚上12点尿量2910ml，12点半尿量达3200ml，并予以5%GNS500ml，10%氯化钾15ml持续静滴。观察到今天早上2点尿量减少后才去休息了一会儿。今天早上6点半起来，病人自述无不适，查体下肢水肿有所减轻。7点巡视病房写好交班记录，8点交班。然后给22床气胸病人再抽气，又给张医生当助手给1床肺癌的病人做胸腔穿刺置管，注射化疗药。虽然比较累，好在大部分患者和家属对我的工作持肯定态度，也非常安慰。察13床生命体征平稳，于早上9点除去心电监护仪。然后查房、完善病历和病程记录又是11点了。


edited by 吉医生 on 2005-12-28 at 02:24 PM

季*

经过几天的整理现将一套适合强脊炎患者锻炼的医

疗体操介绍给大家。
（1）--昂胸：俯卧，用双手支撑在床上，先从头部

后仰开始，同时支撑手渐渐撑起而把胸部向后仰起

，最后使后仰、昂胸的力达到腰部为止。平伏休息

，重复5-10次。
（2）--后伸腿：俯卧，左腿后伸抬起，膝关节伸直

，抬腿越高越好。维持最高位置半分钟后放下。左

右两腿交替进行，各做20-40次。
（3）--转腰：站立，两脚分开如肩宽。两上肢平举

，颈和腰部尽量向一侧转动，动作不宜快，必须用

全力使转动到最大限度。可先向左后向右，做20-50

次。
（4）--屈腰：站位，两脚分开如肩寛。两腿伸直，

先做腰前屈，弹动性地使两手渐渐触地。然后做腰

后伸。再做左右侧屈腰。屈幅要求渐渐加大。向各

方向屈20-30次。

锻炼和吃药同样重要，但具体该怎样锻炼，锻炼的

强度怎样是适度的。除了平常的体育锻炼外（以不

感到疲乏为基础），每天坚持医疗体操是必须的，

因为它能保持并促进关节功能的恢复，这一点是非

常重要的。如果你不想丧失关节功能，请每天坚持

做医疗体操吧；如果你想恢复关节功能，请每天坚

持做医疗体操吧。也许一时你看不到效果，但只要

你长期每天坚持，也许奇迹就会出现。

季*

周六下午和周日，患者两次发生室速，经过心前区捶击后复律。下周一冠脉造影证明该患者病变属搭桥病人，于是回科等待搭桥。周二患者再次出现两次室速，经抢救后复律，考虑搭桥又需要等一周后，各大医院心内科会诊后一致同意为他做急诊冠脉介入治疗，手术中首先尝试打通LCX，约十分钟未成功，于是就先做了RCA的PTCA＋STENT，接着做了LAD的PTCA＋STENT，再次尝试打通LCX，但未成功，于是放弃，回病房。下午拔管后病人情况一直很好，穿刺点也很好，直到夜间1点查看患者都还好。凌晨患者不听劝告多次在床上翻动，约5点时发现血肿，于是用盐袋加压，到早八点，患者血肿扩大到8×6cm。约8:30患者出现高迷走反应，血压、心律下降，推阿托品后心律回升，但血压很低，于是加快液体入速，并多巴胺升压。过程中患者心律突然增快，由90bpm增到120bpm。我当时一看就不对，赶忙准备除颤器，可刚提到病人床前，就看到病人在抽搐，心电监护提示室速，赶快心前区捶击后复律。接着患者很快再次出现室速、室颤，经除颤、静脉给可达龙后复律。

　　当天我就没回家，一直守在病人床边，患者呕吐时喷了我一身都没能回家换衣服。经积极抢救后患者病情平稳，最后康复出院。

　　对这个病人要总结的就是，术后一定要注意让病人千万不要动腿和用力翻身，以免穿刺点出血。还有就是最好做急诊搭桥。

w****3

吉医生，你好，我问一下，当你的患者血糖高于33.4mmol/L时，可以静推负荷量的胰岛素吗？

a****2

实际你收的16床那个高血糖的病人，我考虑是糖尿病合并酮症酸中毒，首先你应该完善血气分析、电解质、肾功能、尿常规、血常规及心电图等检查，治疗首要是补充液体，其次是小剂量胰岛素静推（0.1u/kg/h），并密切观察血糖及电肾情况，若血糖<14mmol/l后要改用葡萄糖加胰岛素滴（3-4：1u），还需要与糖尿病非酮症高渗状态鉴别