系统性抗真菌治疗新进展

j****e

2005年11月10日-11日,来自美国得克萨斯州休斯敦医学院的Richard J Hamill教授分别在广州、北京两地进行了有关系统性抗真菌治疗的巡回演讲。广州会场由中山大学附属第一医院的罗绍凯教授担任会议主持;北京会场由北京大学人民医院的黄晓军教授主持。两次会议共有200多名医生参加,现将Hamill教授的演讲内容整理如下。

    背 景

     迄今为止,主要有3种药物可用于系统的抗真菌治疗:多烯类,如两性霉素B及其脂质体;唑类,如伏立康唑;棘球白素,如注射用醋酸卡泊芬净(caspofungin,科赛斯)。

     自1958年至今,两性霉素B已成为抗真菌治疗的金标准,但由于其严重的输液反应、肾毒性及贫血等不良反应而限制了它在临床中的广泛应用。

     而唑类药物也因对肾脏及视网膜的副作用,以及与其他药物间的相互作用而使用受限,如伏立康唑可造成100%的使用者出现视网膜电位改变,33%可有暂时的视力障碍;再如氟康唑和伏立康唑有50%的交叉耐药机会。为此,临床上迫切需要开发出一种高效、安全、广谱的新型抗真菌药。

    卡泊芬净抗真菌作用机制

     近年来,美国默沙东公司研发的棘球白素(echinocandin)类抗真菌药——卡泊芬净是一种β(1,3)-D-葡聚糖合成抑制剂,可特异性抑制真菌细胞壁的组成成分β(1,3)-D-葡聚糖的合成,从而破坏真菌结构,使之溶解。由于哺乳动物细胞不产生β(1,3)-D-葡聚糖,因此卡泊芬净对患者不产生类似两性霉素B样的细胞毒性(图1)。此外,卡泊芬净不是CYP450酶抑制剂,因此不会与经CYP3A4途径代谢的药物产生相互作用。

    卡泊芬净适应证

     卡泊芬净半衰期长,主要经肝脏代谢,是广谱抗真菌药。美国食品与药物管理局(FDA)已经批准卡泊芬净用于对其他药物不敏感或耐受的食管念珠菌病、侵袭性曲霉菌感染、侵袭性念珠菌血症、深部念珠菌感染(腹膜炎、胸膜炎和腹腔内感染)以及中性粒细胞减少性发热的治疗。

    卡泊芬净的临床疗效及安全性

     Walsh等对卡泊芬净与脂质体两性霉素B在治疗持续中性粒细胞减少发热患者疗效的研究中显示,卡泊芬净组患者(556例)总有效率为33.9%;而脂质体两性霉素B组(539例)为33.7%,两组间无显著差异。但两组患者在用药12天左右时的生存率曲线出现分离(图2),到治疗63天时,两组生存率均处于稳定的平台状态,但有显著差异(P=0.04)。

     另一项对卡泊芬净和两性霉素B在治疗念珠菌血症安全性比较的研究中显示,卡泊芬净组接受70/50 mg/日静脉滴注的患者所有不良反应事件(AEs)率为42.1%(48/114);两性霉素B组接受0.6~1.0 mg/kg/日静脉滴注的患者所有AEs率为75.2%(94/125)。

     此外,对83例难治性或者不能耐受标准治疗(两性霉素B或唑类药物)的侵袭性曲菌病患者进行的研究显示,患者在接受卡泊芬净挽救治疗后疗效较好。(Clin Infect Dis 2004; 39:1563)

    卡泊芬净与其他抗真菌药物的联合应用

     卡泊芬净可增加细胞的通透性,因此有利于两性霉素B和唑类穿过细胞壁而作用于细胞膜,这就意味着卡泊芬净与其他两种药物联用可有很好的系统治疗作用。

     Arikan等的研究显示,卡泊芬净和两性霉素B联用对曲霉菌与梭酶菌感染有叠加或协同的治疗作用;Perea等的研究显示,卡泊芬净与伏立康唑联用,在体外对48株曲霉菌的临床分离株进行的实验显示,两药有87.5%的协同作用,4.2%的叠加作用以及8.3%的次叠加作用,而无拮抗作用。

皮***生

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j****e

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a****g

恩，已经了解