【讨论】病案讨论---发言好的有加分啊.

杏**春

   病例摘要:女,49岁,因反复发作性右上腹痛半年,于2004年8月8日入院.
     患者半年前因一次油腻饮食后,诱发右上腹剧烈疼痛,继而发热,黄疸,伴恶心,呕吐而住附近医院,经输液,抗炎,对症治疗后渐渐缓解.此后患者以素食为主,有时仍感到右上腹隐痛不适,时轻时重,但未有剧烈疼痛,发热或黄疸.
     发病以来精神,睡眠,食欲可,无明显消瘦,大便色黄,成形,1次/日.小便色清.
     平素健康,20年前曾行"输卵管结扎术",无肝炎,结核史,我药物过敏史.
     查体:T36.5,P78次/分.R24次/分,BP120/80MMHG
     发育正常,营养中等,神志合作,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,头颈未见异常,双乳未及肿块,心肺(-),腹平坦,未见肠型及蠕动波,无腹壁曲张静脉,右上腹触诊稍感不适,无明显压痛,未及肝,脾或包块,MURPHY(-),移动性浊音(-)肠鸣音正常.
    辅助检查:HB120G/L WBC4.7X109/L
    B超示:胆囊7.0X2.7大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者真径约0.5厘米.肝,脾,胰,双肾大小形态正常.
     讨论:1诊断.2诊断依据3鉴别诊断4进一步检查.5治疗原则.

中**生

诊断:
1.胆囊结石
2.慢性胆囊炎

诊断依据:
1.反复发作右上腹痛半年.油食后诱发右上腹剧痛伴发热,黄疸,恶心呕吐半年.
2.查体见:右上腹触诊稍感不适,无明显压痛,MURPHY(-),
3.B超示:胆囊7.0X2.7大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者真径约0.5厘米.WBC4.7X109/L


鉴别诊断
1.胆道蛔虫病.有右上腹或剑突下突发钻顶样疼痛病史,治疗后可好转.有少部分人蛔虫可进入胆囊.破碎的蛔虫阶段可成为结石的核心.
2.肝内胆管结石.本病主要症状为胸背部或上腹部持续性胀痛,大多无黄疸,合并感染时可出现高热寒战等.查体肝区可有叩痛.B超可以区别.
3.急性胆囊炎.为右上腹持续性痛,阵发性加剧.常于油质饮食后出现.可有恶心,呕吐,畏寒高热.但体莫菲征阳性.化验室检查可见血常规中白细胞升高,中性粒细胞百分率增高.B超可见胆囊增大,胆囊壁的一些炎症性改变.
4.肝下阑尾炎.有时阑尾由于生理位置变异,可位于肝下,发炎时,病人自觉右上腹痛痛.查体压痛,出现局限性腹膜炎时出现反跳痛.肌紧张.化验室可见白细胞,中性粒升高.B超可以鉴别.
5.胆囊癌.病人年龄一般50岁以上.症状与慢性胆囊炎相似.但是B超及CT均可确诊.必要是行腹腔镜检查可以诊断.

进一步检查:
可行CT.X线片.胆囊造影.

治疗原则:
就患者目前情况,应选用溶石,利胆排石药物,如有急性发作时给予解痉,抗炎药物.若久治不愈,结石增大,可行体外碎石或手术治疗.

y****g

诊断:
      胆石胆囊炎
依据:
     1.反复右上腹痛痛半年,有典型的胆绞痛史.
     2.体格检查:右上腹压痛不适.
     3.B 超胆囊内可见多个强光团伴声影,为结石典型影象.
鉴别诊断:
     1.胆总管结石.患者既往有胆绞痛病史,有黄疸,发热. B 超未提示胆总管及肝内胆管有无扩张.有必要行CT,ERCP 等检查进一步明确.
     2.胆道恶性肿瘤.患者中年女性,反复右上腹痛痛半年,有胆绞痛病史,有黄疸史.疼痛不典型.不排除有恶性肿瘤可能,须行CT,ERCP检查.
     3.慢性胆源性胰腺炎.患者反复右上腹痛痛半年,既往急性腹痛诊断不明确.有胆道结石的患者容易引起胰腺炎.可行CT检查.
治疗:
     在明确诊断的前提下可行胆囊切除.

必**容

诊断:
慢性胆囊炎伴胆囊多发性结石

诊断依据:
1.反复发作性右上腹痛半年
2.因一次油腻饮食后,诱发右上腹剧烈疼痛,继而发热,黄疸,伴恶心,呕吐
3. B超示:胆囊7.0X2.7大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者真径约0.5厘米.肝,脾,胰,双肾大小形态正常.
4.辅助检查:HB120G/L WBC4.7X109/L

鉴别诊断
1.胆石症的表现很多与胆石的大小和部位有关。如果结石嵌入并阻塞胆囊管时，可引起胆绞痛，中上腹或右上腹剧烈疼痛，坐卧不安，大汗淋漓，面色苍白，恶心，呕吐，甚至出现黄疸和高热。但也有症状不典型，不感疼痛的，称“无疼性胆石”。
2.急性胆囊炎，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影，胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠郁积征；右膈抬高，右胸积液、盘状肺不张；或胆囊及其各层积气.
3.此外还需与胆管炎，胰腺炎，阑尾炎，消化性溃疡和胸膜炎等相鉴别

进一步检查:
X线检查，CT，磁共振胆道成像术

治疗原则.
1.饮食：忌食高脂肪，糖类，酸辣，及**性食物，但只吃素食也是不对的！
2.坚持服用消炎利胆片，每日3次，每次服4片。在连续服用后如发生轻度腹泻是正常现象。
3.发生胆绞痛时采取膝胸卧位，辅以轻拍右肩部及心理安慰。对于疼痛的缓解，有两个较可行的办法：A. 口服山莨菪碱片剂(氢溴酸山莨菪碱片剂，5 mg/片，一次5-10 mg)；B. 心痛定舌下含服(心痛定又名硝苯地平，5 mg/片和10 mg/片两种剂型，一次一片即可)。还可以用颠茄合剂解痉镇痛.
4.手术切除胆囊


edited by 必填内容 on 2005-12-20 at 12:47 PM

t****o

病例比较简单,诊断明确.
进一步检查:MRCP
治疗原则.
1.饮食：忌食高脂肪，糖类，酸辣，及**性食物，但只吃素食也是不对的！
2.颠茄合剂解痉镇痛.
3.抗炎治疗
4.手术切除胆囊(LC)

w****9

诊断:
      慢性胆石性胆囊炎
依据:
     1.反复右上腹痛痛半年,有典型的胆绞痛史.油食后诱发.
     2.体格检查:右上腹压痛不适.MURPHY(-),黄疸(-).
     3.B 超胆囊内可见多个强光团伴声影,为结石典型影象.
鉴别诊断:
     1.胆总管结石.患者既往有胆绞痛病史,有黄疸,发热. B 超未提示胆总管及肝内胆管有无扩张.有必要行CT,ERCP 等检查进一步明确.
     2.胆道恶性肿瘤.患者中年女性,反复右上腹痛痛半年,有胆绞痛病史,有黄疸史.疼痛不典型.不排除有恶性肿瘤可能,须行CT,ERCP检查.
     3.胰腺炎.患者反复右上腹痛痛半年,既往急性腹痛诊断不明确.有胆道结石的患者容易引起胰腺炎.可行CT检查.
     4.阑尾炎.位置变异,可位于高位,发作时,病人自觉右上腹痛痛.查体压痛,出现局限性腹膜炎时出现反跳痛.肌紧张.化验室可见白细胞,中性粒升高.
进一步检查:诊断基本明确.
治疗:
     首选腹腔镜胆囊切除.

铭*雨

诊断:
胆囊结石伴慢性胆囊炎

诊断依据:
1.反复右上腹痛痛半年,有典型的胆绞痛史，半年前有急性胆管炎表现。
2.体格检查: 右上腹触诊稍感不适.
3.B 超胆囊内可见多个强光团伴声影, 最大者真径约0.5厘米，为结石典型影象.

鉴别诊断
1.肝内胆管结石.主要症状为上腹部持续性胀痛,多有黄疸,大便出现白陶土样，合并感染时可出现高热寒战等.查体肝区可有叩痛.B超可以区别.
2.胆道恶性肿瘤. 主要症状为进行性加重的黄疸，大便出现白陶土样，胆绞痛病史较少，疼痛不典型，B超检查可以区别。

进一步检查:
目前诊断可以明确
可以考虑作CT , MRCP

治疗原则.
1.饮食：忌食油腻性食物。
2.首选腹腔镜胆囊切除术(LC)，没有条件的医院手术切除胆囊。
3.急性发作时，抗炎、解痉、镇痛治疗。
3.口服消炎利胆片，减轻症状。
4.不能行体外碎石，叫危险，有可能引起急性胆管炎或胆石性胰腺炎。

九**水

诊断:
      1.慢性胆石性胆囊炎
      2.胆囊肿瘤?
      3不完全梗阻性胆囊炎?
诊断依据:
       1.反复右上腹痛痛半年,有典型的胆绞痛史,油食后诱发,半年前有急性胆管炎表现。
       2.体格检查: 右上腹触诊稍感不适
       3.B 超:胆囊7.0X2.7大小,稍大.胆囊内可见多个强光团伴声影, 最大者真径约0.5厘米，为结石典型影象.
    鉴别诊断
     1.胆道蛔虫病.有右上腹或剑突下突发钻顶样疼痛病史,治疗后可好转.有少部分人蛔虫可进入胆囊.破碎的蛔虫阶段可成为结石的核心.
    2.胆总管结石.患者既往有胆绞痛病史,有黄疸,发热. B 超未提示胆总管及肝内胆管有无扩张.有必要行CT,ERCP 等检查进一步明确.
     3.胰腺炎.患者反复右上腹痛痛半年,既往急性腹痛诊断不明确.有胆道结石的患者容易引起胰腺炎.可行CT检查.
     进一步检查:
     1.X线检查
     2.CT
     3. MRCP
    治疗原则.
    1.饮食：忌食油腻性食物。
    2.首选腹腔镜胆囊切除术(LC)，没有条件的医院手术切除胆囊。
    3.急性发作时，抗炎、解痉、镇痛治疗。
    4.口服消炎利胆片，减轻症状。
    5.最好不要行体外碎石,有可能引起急性梗阻性胆管炎或急性胰腺炎。

我**然

诊断：1 胆囊结石（多发）
           2  胆总管结石？
诊断依据：1 进食油腻食物后发病。
                   2 右上腹痛痛，皮肤黄染。
                   3 B超所见。
鉴别诊断：1 胆源性胰腺炎
                   2  壶腹周围癌
进一步检查：CT CTC MRCP ERCP/EST
治疗计划 1 急诊胆囊切除术加胆总管探查术
                2 若胆总管下端小结石可先行EST再行腹腔镜胆囊切除术（LC）


edited by 我心毅然 on 2005-12-27 at 11:39 PM

d****8

一诊断.慢性结石胆囊炎
二诊断依据1.女,49岁2.因反复发作性右上腹痛半年入院,3.半年前因一次油腻饮食后,诱发右上腹剧烈疼痛,继而发热,黄疸,伴恶心,呕吐,经输液,抗炎,对症治疗后渐渐缓解.此后患者以素食为主,有时仍感到右上腹隐痛不适,时轻时重,但未有剧烈疼痛,发热或黄疸.4.查体仅有右上腹触诊稍感不适,5胆囊7.0X2.7大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者真径约0.5厘米.
三鉴别诊断:消化道溃疡,胆道结石等,
四进一步检查:做B超看胆总管有无增粗,如没有其它异常,可不用做其它任何检查.
五治疗原则:行胆囊切除,目前推荐行LC,术中如发现胆总管增粗可以行术中胆道造影.如有异常再行进一步处理.

x****u

这个病人没有什么不手术的,如果胆总管没有异常,做LC,为了放心可以术中胆道造影,我认为患者出现黄疸,只是一过性排石,

x****u

斑竹呀,就患者目前情况,应选用溶石,利胆排石药物,如有急性发作时给予解痉,抗炎药物.若久治不愈,结石增大,可行体外碎石或手术治疗.
这种说法能加分,这是不正确的

杏**春

治疗原则:(1)开腹探查,胆囊切除术.
                (2)注意检查胆总管(直径粗细,压力.壁厚薄,有无结石),必要时行经胆囊管胆道造影,确定无结石后,不作胆道探查.

l****e

患者病史特点如下:1.女,49岁,因反复发作性右上腹痛半年入院.
2.第一次发作与进油腻餐有关.且有发热及黄疸,伴恶心,呕吐.当时经补液抗感染治疗后好转(当时诊断不明).后虽以素食为主,,有时仍感到右上腹隐痛不适,时轻时重,但未有剧烈疼痛,发热或黄疸. 发病以来精神,睡眠,食欲可,无明显消瘦,大便色黄,成形,1次/日.小便色清. 平素健康,20年前曾行"输卵管结扎术",无肝炎,结核史,我药物过敏史.

3.查体 发育正常,营养中等,神志合作,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,头颈未见异常,双乳未及肿块,心肺(-),腹平坦,未见肠型及蠕动波,无腹壁曲张静脉,右上腹触诊稍感不适,无明显压痛,未及肝,脾或包块,MURPHY(-),移动性浊音(-)肠鸣音正常
4辅助检查:血常规HB120G/L WBC4.7X109/L
    B超示:胆囊7.0X2.7大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者真径约0.5厘米.肝,脾,胰,双肾大小形态正常.
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   初步诊断为1.胆囊结石2.慢性胆囊炎3.胆总管结石?
鉴别诊断1 1.胆总管结石.第一次发病时有腹痛,黄疸,发热.符合夏科氏三联症.故需考虑肝外胆系感染可能 B 超未提示胆总管及肝内胆管有无扩张.有必要行CT,ERCP 等检查进一步明确.
     2.胆道恶性肿瘤.患者中年女性,反复右上腹痛痛半年,有胆绞痛病史,有黄疸史.疼痛不典型.长期胆囊结石及胆囊炎症易导致胆囊癌的发生,且CT不易发现,往往需手术后病检才能发现。
治疗1.内科治疗;应选用溶石,利胆排石药物,如有急性发作时给予解痉,抗感染.
     .2.外科治疗以胆囊切除,术中探察胆总管,术后送病检.
      讨论:1诊断.2诊断依据3鉴别诊断4进一步检查.5治疗原则.

四**充

步诊断为1.胆囊结石2.慢性胆囊炎3.胆总管结石?
鉴别诊断1 1.胆总管结石.第一次发病时有腹痛,黄疸,发热.符合夏科氏三联症.故需考虑肝外胆系感染可能 B 超未提示胆总管及肝内胆管有无扩张.有必要行CT,ERCP 等检查进一步明确.
     2.胆道恶性肿瘤.患者中年女性,反复右上腹痛痛半年,有胆绞痛病史,有黄疸史.疼痛不典型.长期胆囊结石及胆囊炎症易导致胆囊癌的发生,且CT不易发现,往往需手术后病检才能发现。
治疗1.内科治疗;应选用溶石,利胆排石药物,如有急性发作时给予解痉,抗感染.
     .2.外科治疗以胆囊切除,术中探察胆总管,术后送病检.
      讨论:1诊断.2诊断依据3鉴别诊断4进一步检查.5治疗原则

别*坤

现在还能加分吗?

二*舒

诊断:
壶腹部狭窄
慢性结石性胆囊炎

诊断依据:
1.反复发作性右上腹痛半年
2.因一次油腻饮食后,诱发右上腹剧烈疼痛,继而发热,黄疸,伴恶心,呕吐
3. B超示:胆囊7.0X2.7大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者真径约0.5厘米.肝,脾,胰,双肾大小形态正常.
4.辅助检查:HB120G/L WBC4.7X109/L

鉴别诊断
1.胆石症的表现很多与胆石的大小和部位有关。如果结石嵌入并阻塞胆囊管时，可引起胆绞痛，中上腹或右上腹剧烈疼痛，坐卧不安，大汗淋漓，面色苍白，恶心，呕吐，甚至出现黄疸和高热。但也有症状不典型，不感疼痛的，称“无疼性胆石”。
2.胰腺炎.患者反复右上腹痛痛半年,既往急性腹痛诊断不明确.有胆道结石的患者容易引起胰腺炎.可行CT检查


进一步检查:
X线检查，CT，磁共振胆道成像术，做B超看胆总管有无增粗

治疗原则.
1.饮食：忌食高脂肪，糖类，酸辣，及**性食物，但只吃素食也是不对的！
２．手术切除胆囊，探查胆总管情况．

l****5

诊断:
      慢性胆石性胆囊炎
诊断依据:
     1.有典型的胆绞痛史.油食后诱发.反复右上腹痛痛半年,   
     2.体格检查:右上腹压痛不适.MURPHY(-),黄疸(-).
     3..B超示:胆囊7.0X2.7大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者真径约0.5厘米.一般B超现象为》0。2CM
鉴别诊断:
     1.胆总管结石.患者既往有胆绞痛病史,有黄疸,发热. B 超未提示胆总管及肝内胆管有无扩张.有必要行CT,ERCP 等检查进一步明确.
     2.胆道恶性肿瘤.患者中年女性,反复右上腹痛痛半年,有胆绞痛病史,有黄疸史.疼痛不典型.不排除有恶性肿瘤可能,须行CT,ERCP检查.
     3.胰腺炎.患者反复右上腹痛痛半年,既往急性腹痛诊断不明确.有胆道结石的患者容易引起胰腺炎.可行CT检查.并见腹水，血糖高，WBC高。少数患者有黄疸因为肿大胰腺压迫导致胆管狭窄。
     4.阑尾炎.位置变异,位于高位可见肝下,发作时,右上腹痛痛.查体压痛,出现局限性腹膜炎时出现反跳痛.肌紧张.化验室可见白细胞,中性粒升高.
     5腹直肌撕裂伤，伴术后或外伤。
     6胸膜炎，X光拍片提示。
进一步检查:可以考虑作CT , MRCP
     治疗原则：保守解痉抗炎禁食下胃管治疗。 溶石,利胆排石药物。必要时手术治疗

鬼**春

1。诊断：1.弥漫性胆囊结石
                2.慢性胆囊炎
2。诊断依据：右上腹剧烈疼痛,继而发热,黄疸,伴恶心,呕吐；B超示:胆囊7.0X2.7大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者真径约0.5厘米.肝,脾,胰,双肾大小形态正常.
MURPHY(-)；右上腹触诊稍感不适。
3。鉴别诊断：胆道蛔虫
                        肝内胆管结石
                        胆囊癌变
4。进一步检查：X线检查 CT  MRCP
5。治疗原则：忌油腻
                      胆囊切除术

w****0

胆囊内结石多发，直径小，很容易掉入胆总管。该病人既往有胆绞痛病史,有黄疸,发热史，肯定曾经有胆囊结石掉入胆总管后排出到小肠里。应该重点检查胆总管，排除了胆总管结石后择期行胆囊切除术

s****g

病历不复杂，＂胆囊结石并慢性胆囊炎＂诊断可明确．唯一值得思考的是半年前为什么会出现黄疸．而现在却没有．半年前没有检查资料．半年前黄疸的原因我考虑有以下几种可能：１，当时是不是有胆道蛔虫，后蛔虫自行排出．２，但是不是合并有胰腺炎．３，当时是不是胆囊内的小结石掉入胆总管，后自行排出．（患者Ｂ超示胆囊内结石很小，最大的才０．５cm，这种可能性很大）４，急性化脓性胆囊炎时，有可能引起轻度黄疸，但很少见．５，患者是不是有肝炎？楼主Ｂ超没有说胆总管是否有扩张，如果没有扩张，查肝功能乙肝正常的话．我觉得其他的检查都是浪费病人的钱．完善术前检查，行ＬＣ术．另外我想请教２楼楼主，本人在家小医院，见识不多．胆囊结石现在可以做体外碎石了吗？

x****u

#10,发表的好啊,顶顶.

小*刀

诊断前面大多都提到了，不想重复。
补充一下，未排除胆囊癌或胆囊多发息肉。
治疗方面，还是支持手术治疗，多发性胆囊结石或息肉，一方面胆囊已失去正常功能，且反复内科治疗效果欠佳，另一方面，胆囊壁长期受到**，加大胆囊癌的风险。

康**生

诊断:
1.胆囊结石
2.慢性胆囊炎
3.胆囊息肉？
诊断依据:
1.反复发作右上腹痛半年.油食后诱发右上腹剧痛伴发热,黄疸,恶心呕吐半年.
2.查体见:右上腹触诊稍感不适,无明显压痛,MURPHY(-),
3.B超示:胆囊7.0X2.7大小,囊内可见多个小强回声光团,后方有声影,最大者真径约0.5厘米.WBC4.7X109/L


鉴别诊断
1.胆道蛔虫病.有右上腹或剑突下突发钻顶样疼痛病史,治疗后可好转.有少部分人蛔虫可进入胆囊.破碎的蛔虫阶段可成为结石的核心.
2.肝内胆管结石.本病主要症状为胸背部或上腹部持续性胀痛,大多无黄疸,合并感染时可出现高热寒战等.查体肝区可有叩痛.B超可以区别.
3.急性胆囊炎.为右上腹持续性痛,阵发性加剧.常于油质饮食后出现.可有恶心,呕吐,畏寒高热.但体莫菲征阳性.化验室检查可见血常规中白细胞升高,中性粒细胞百分率增高.B超可见胆囊增大,胆囊壁的一些炎症性改变.
4.肝下阑尾炎.有时阑尾由于生理位置变异,可位于肝下,发炎时,病人自觉右上腹痛痛.查体压痛,出现局限性腹膜炎时出现反跳痛.肌紧张.化验室可见白细胞,中性粒升高.B超可以鉴别.
5.胆囊癌.病人年龄一般50岁以上.症状与慢性胆囊炎相似.但是B超及CT均可确诊.必要是行腹腔镜检查可以诊断.

进一步检查:
可行CT.X线片.胆囊造影.

治疗原则:
1.饮食：忌食油腻性食物。
    2.首选腹腔镜胆囊切除术(LC)，没有条件的医院手术切除胆囊，注意胆总管探查
    3.急性发作时，抗炎、解痉、镇痛治疗。
    4.口服消炎利胆片，减轻症状。
    5.最好不要行体外碎石,有可能引起急性梗阻性胆管炎或急性胰腺炎。