梗阻性黄疸一例，大家共勉，请多多指教

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邱开华，男，25岁，因“发现皮肤巩膜进行性黄染20+ 天，伴右上腹隐痛17+ 天”于2005-12-02入院。

20+天前，患者无明显诱因出现颜面部及巩膜黄染，小便呈浓茶样改变，大便呈陶土色。无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，就诊于当地协和医院，予输液治疗（具体不详），无缓解，皮肤巩膜黄染逐渐加深。17+天前，患者无明显诱因出现右上腹痛痛，初为间歇性隐痛，感腹部饱胀不适，后腹痛转为持续性钝痛，休息时减轻，活动时加重，伴全身皮肤瘙痒、恶心、呕吐，呕吐胃内容物一次，非喷射性，量不详，无放射痛、饥饿痛及餐后痛，无畏寒、发热。遂就诊铜仁地区医院，行MRI检查，诊断为“胆总管中上段梗阻”，予输液治疗（具体不详）仍无缓解。今晨零时患者腹痛加剧，难忍，屈曲**，伴胸背部牵涉痛、腹胀、恶心未呕吐，无畏寒、发热。就诊于我院急诊科，予“***”100毫克+“阿托品”0.5毫克肌注治疗，症状减轻，并以“梗阻性黄疸”收入我科。患者病后精神欠佳，无明显消瘦，食欲减退，睡眠尚可，大小便如前述。

7+年前患者经CT 检查发现“鼻息肉”，在我院住院行鼻息肉摘除术。个人史、家族史无特殊。

体格检查：T37℃，     P80次/分，  　 R16次/分，  　 Bp120/78mmHg
发育正常，营养中等，急性痛苦病容，自动**，神志清楚，查体合作。全身皮肤及巩膜中度黄染，无出血、皮下结节或肿块，无蜘蛛痣、溃疡。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官对称无畸形，双瞳孔等圆等大，直径约３mm，对光反射灵敏。伸舌居中。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动，肝颈静脉回流征（－），甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，范围2.0cm，心律80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部详见专科情况。**、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。
专科情况：全身皮肤及巩膜中度黄染，无蜘蛛痣、肝脏。右上腹稍隆起，腹式呼吸不受限，无腹壁静脉曲张，无皮疹及脐疝，未见胃肠型及蠕动波。右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，于右肋缘下三横指处扪及4X6cm大小包块，无波动感，边界欠清，质韧，压痛，表面光滑，随呼吸上下，但活动度欠佳，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝下界及胆囊扪诊不满意，莫菲氏征（+），脾、肾均未扪及。移动性浊音阴性，肝区叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音4次／分，未闻及振水音及血管杂音。

实验室检查与特殊检查：B超提示：1肝外梗阻性黄疸；2胆总管中段实质性占位；3胆囊炎并胆汁淤积。院外MRI提示：胆总管中上端梗阻。

入院诊断：
梗阻性黄疸原因：
    ⑴高位胆管癌？
⑵胆总管结石？

诊断依据：
1        患者有“皮肤巩膜进行性黄染20+ 天，伴右上腹痛痛17+ 天”的病史。
2        小便呈浓茶样改变，大便呈陶土色，伴有皮肤瘙痒。
3        查体：全身皮肤及巩膜中度黄染，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，于右肋缘下三横指处扪及4X6cm大小包块，肝下界及胆囊扪诊不满意，莫菲氏征（+），移动性浊音阴性，肝区叩痛。
4        B超提示：1肝外梗阻性黄疸；2胆总管中段实质性占位；3胆囊炎并胆汁淤积。院外MRI提示：胆总管中上端梗阻。

　处理：
1暂予抗炎、保肝、解痉止痛、营养支持治疗。
2积极完善相关检查，尽快明确诊断，排除手术禁忌症，做好术前准备，限期行手术治疗。
3 密观患者病情变化，如发生急性胆管炎必要时需急诊行手术治疗。
     专家请各位发表意见:P

尹*诗

已经有手术指征，还等什麽？

杏**春

　　梗阻性黄疸在临床医疗工作中并不少见，其突出表现是由于胆汁生理性
循环发生障碍，导致黄疸。黄疸可以是显性的：巩膜黄染、皮肤黄染、全身瘙痒；
也可以是隐性的：仅仅出现检验学方面的某些异常。隐性黄疸不易为人们所注意，
因此，绝大多数患者都是到了显性黄疸阶段才被发现。据统计，胆道系统最易发生
梗阻的部位有二：胰头壶腹部与肝门部。梗阻的原因主要是胰腺和肝胆肿瘤，其他
病因有结石、慢性炎症、手术或外伤后改变等。
　　梗阻性黄疸的治疗，需要从对因与对症两方面加以考虑。用中医学理论来表达
，应当力争做到标本兼治。
　　那么，在现有的医疗条件下，我们究竟应当如何根据患者的具体病情，理出轻
重缓急的顺序，进行合理而有序的治疗呢？
　　首先，明确细致的诊断是确保良好疗效的必要前提，这包括对于所患疾病的定
性诊断以及病理分级和临床分期。其次，准确把握病理过程的核心环节，选准临床
治疗的切入点，是保证治疗成功的关键因素。就梗阻性黄疸、尤其是恶性梗阻而言
，病理过程的核心环节是肿瘤性病变的占位效应和生物学效应。但是，在选择治疗
方案时，多数显性黄疸患者并不适合以根治性手术作为临床治疗的切入点，勉强切
除的结果很可能会得不偿失。大量临床研究资料以及我们自己多年的临床工作体会
都表明，在适度减黄（介入性PTCD）的基础上，采用区域性或全身性化疗、免疫治
疗、支持治疗、中药调理、热疗等综疗措施，可以收到事半功倍之效，其中部分患
者有可能在经过一段时间治疗后，获取进行根治性手术的条件。因此，对于梗阻性
黄疸，特别是恶性梗阻患者，应该减黄先于减瘤，扶正先于祛邪，这有利于保持患
者的“正气”，有利于保存患者的免疫功能，有利于保证患者的生活质量，从而也
就赢得了时间，赢得了生命。

清**丝

应急诊手术，另外请教一下，**头处的癌。胰腺要不要全切，怎么有的还留个胰尾，引流的呢？

l****q

本例病人手术指征是有的,但是手术前的检查还是必要的,比如肝功能的检查是直接关系预后的,CT的检查也是必不可少的,该病人是中段梗阻,单纯胆囊切除+胆管探察是必要的,患者25岁,考虑结石可能性较大,当然,要结合CT等辅助检查!(还有啊,请尽量不要把患者的名字贴上来啊:))
楼上的大概不是肝胆专业啊,**头的癌做的是"胰十二指肠切除手术",胰腺是不能全切的,切的是胰头部分,然后要和肠管吻合,一般在胰管内保留一根细硅胶管,避免吻合口漏,后期这根管子会随大便排出的,因为管子不做固定,只是插在胰管里,有机会看看肝胆手术学啊!或者是上几次这样的手术,就会很容易明白了