【资源】【分享】雷电烧伤创面的特点及临床治疗经验

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一、雷电烧伤创面致伤原因及临床特点

雷电烧伤创面多为直接雷击（direct strike）、侧向放电（sideflash）、接触电压（contact voltage）和跨步电压（step voltage）引起[1-4]，球状闪电（ball lightning）致伤者比较罕见[1，5]。

1．直接雷击：雷电云层接近地表时导致局部电磁场剧增，地面物体产生向上电子流（upward streamer）并集中于高出地面的物体或人体上。当其电压降接近空气的电离电位时，便击穿空气以闪电方式放电。每次放电时短，破坏力极强，可产生109伏特、2×105安培的能量，3×104开氏度的高热以及20个大气压的冲击波（shock wave）[1-3]，强大的放电电流还可直接造成心脏骤停，被雷直接击中者，极少存活[2，3]。而表皮损伤轻微、内脏损伤严重的雷电击伤幸存者，往往收住相应专科进行救治。故因直接雷击而收住烧伤科者临床上十分少见。

2．侧向放电：当被雷电击中物体的电阻大于物体和人体之间空气的电阻时，雷电可沿电阻较低的路径击中附近的人体，即形成侧向放电[1，2]。雷电烧伤创面多为侧向放电引起[2-9]。本组19例中15例（78.95%）为侧向放电造成的烧伤。创面多位于躯干（93.33%，14/15）和上肢（60%，9/15），比较集中于朝向闪电的一侧，无明显的出口和入口，以浅Ⅱ度创面为主（77.6%），伴有部分深Ⅱ度创面（20.7%）和少量Ⅲ度创面（1.7%）。7例有比较明显的树枝状或不规则状的雷击纹（keraunographic markings）。其中5例形似羽毛，从中心点向四周呈放射状，直径从5～20 cm不等，压之不褪色，与周围正常皮肤分界清楚。多于伤后数小时内出现，24～36 h内消散[4， 6， 7]。2例呈密集的类圆形斑点状，直径3 cm左右，斑点由几毫米到几十毫米不等，为深Ⅱ度至Ⅲ烧伤。ten Duis 将树枝状雷击纹与实验放电图形通过分形体（fractal）的随机数学模型（stochastic mathematical model）计算机推算后发现，它们之间无论外观形状还是计算结果均具有相同的特征[4]。认为羽毛状雷击纹是由雷电电荷通过潮湿的空气或衣物对皮肤放电造成的[4，6]。雷电电荷以闪络（flashover）的形式沿潮湿的衣服或皮肤表面传导，从而减少了实际通过人体的电流，烧伤程度比相同伏特的高压电击伤轻微得多[8]。但若局部有金属饰物存在，可能会伴有较深的皮肤损伤[3]。斑点状雷击纹被认为是雷电脉冲与干燥的皮肤接触引起[1，3]。

3．接触电压和跨步电压：雷电击中地面物体时，地电位升高，越靠近雷击点，电位差也就越大[1，4]。如果人在附近站立或行走，两脚所处的地电位高低不同而产生的电位差（跨步电压），电流通过两脚和躯干的下部把人击伤；或由于手臂、躯体触及被雷击中的物体（如树木、墙壁等），其接触点与地面之间的电位差（接触电压），使电流经接触点通过人体入地而造成损伤[4]。本组3例雷电电流致伤的患者中，1例在雷击时奔跑，左脚外侧被地电流造成3 cm×2 cm的Ⅲ度和左下肢3% **A的浅Ⅱ烧伤。另1例在靠着潮湿的墙壁躲雨时造成臀部及下肢6% **A的Ⅱ度烧伤。第3例阴雨天打着雨伞在地头劳动时，雷电击中旁边的大树后又击中伞杆，造成左上肢、躯干及右下肢15% **A的烧伤。其中左手、右足有Ⅲ度伤创面。雷电流造成的烧伤创面多位于腰部以下，雷电接触处多为深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，其余为宽度不同的浅Ⅱ度线状烧伤创面，无Ⅵ度烧伤。可能与电流沿潮湿的衣服、皮肤表面传导有关[3]。虽然雷电流多造成下肢烧伤，但其损伤程度与直接雷击或侧向放电一样，死亡率高达30%[8]。死亡原因主要是强大电场和雷电流导致心肌去极化、心脏骤停[1，3，8，9]。

4．球状闪电：球状闪电是罕见的雷电现象，其发生机制至今仍不十分清楚[5]。有学者认为，球状闪电是在一定湿度和有机物存在的情况下，雷电线性放电通道中形成的带正电荷、高密度、含氢的等离子团。因其高密度以及氢离子向周围不均质弥散，使其能平行或不规则地沿电阻较低的路径移动[10]。直径约0.01～1 m，持续时间为几秒至几分钟；通常以大约2 m/s的速度水平移动，也可以垂直移动，甚至可经过门窗、烟囱或墙壁裂缝进入室内。当遇导体时即发生放电并产生高温和冲击波[5，10]。本组中1例15岁男性，于阴雨天在带烟囱的火炉旁煮饭，雷电击中屋旁的大树及屋顶后，一火团从右踝部进入，当即感双下肢麻木、无力，并蹲坐于地，伴短时意识丧失。火球引燃右下肢一小部分衣裤，被旁边的家人及时扑灭。入院后检查发现臀部、会**、双下肢内侧及右踝部烧伤，总面积21% **A。其中深Ⅱ3% **A，主要分布于右踝部。接触点处创面偏深，其余主要为宽度不等的浅Ⅱ度线状创面，类似于闪络烧伤，但无雷击纹表现。

二、雷电烧伤与电烧伤创面的比较：雷电击伤和电击伤有着明显的差异。雷电为直流电，接触人体的时间仅0.1%至1%秒，能量水平达109伏特，2×105安培，主要以闪络放电形式造成表浅烧伤，有些合并冲击波复合伤；而一般的电击伤为交流电，接触后导致较长时间的肌肉抽搐、广泛的深部组织坏死甚至炭化，无闪络和冲击波复合伤[8， 9]。

有学者认为，雷电烧伤介于电弧烧伤与电接触烧伤之间，可有出入口，入口分散，出口损伤较轻，且无“口小底大”的特点[11]。本组病例显示大部分雷电烧伤无明显“入口”和“出口”。但在雷击纹的中心处以及部分地电流和球状闪电致伤创面，可见到雷电最初接触点，局部创面偏深。雷击纹以接触点为中心向四周散射，雷电流、雷电火球烧伤创面经接触点放射和/或线状分布，连接成片状，创面深度差别不大，无明显“出口”。

雷电多以瞬间闪络形式对人体表面放电，引起受害者皮肤表面水分蒸发，造成衣服和鞋子爆破[8]和皮肤烧伤[1]，并没有完全破坏皮肤屏障[9]。不像电击伤电流经体内传导，导致深部组织损伤，有明显“出入口”。另外，电击伤寻找出入口有助于判断深部组织损伤的程度，确定手术探察范围，而雷电烧伤寻找出入口意义不大。

三、雷电烧伤创面的处理：雷电烧伤创面面积一般不大，多为Ⅰ度和Ⅱ度皮肤烧伤[1，2]，很少发生深部肌肉坏死[1-3，12]。本组病例平均烧伤面积为（10.8±5.7）% **A，以浅Ⅱ度为多。浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度创面面积构成比分别是78.2%，19.7%和2.1%。因此，大部分可以通过保守治愈。雷击纹一般在24～36 h自行消失，不需处理。对一些较深、愈合困难的创面多主张后期行肉芽创面植皮[12]。本组中13例（68.42%）经局部用药于2周内愈合。另6例在大部分浅度创面保守治愈后，行肉芽创面植皮。残余创面面积仅为（1.17±0.52）（0.5～2.0）% **A。其中2例（功能部位）植中厚皮，4例植刃厚皮。对一些小的散在残余创面于彻底清创后直接缝合。术后创面愈合良好。

东**鲸

谢谢参与讨论，给予加分。

不**如

被雷劈也能攒这多病例，佩服

杨*婷

领教了

z****6

很少看到这方面的资料。谢谢1

d****3

确实多啊 不过是电机的啊

h****3

谢谢

7****5

学习了，谢谢分享！