【转贴】迟数脉会义考辨

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迟数脉会义考辨
作者:张晗睿　来源:中医天地26期
   对于迟数脉意义的解释，“以至数为论”是目前公认的说法。比如《濒湖脉学》云：“迟脉，一息三至，去来极慢。”后世一般解释为“脉来缓慢，一息脉动三至，即一分钟不满60次”。
   关于迟数脉的脉象意义，前人之书也有很多记载。仍以迟脉为例，《脉经》云：“呼吸三至，来去极迟”。滑伯仁曰“以至数言，呼吸之至，脉仅三至”。张璐指出“呼吸定息，不及四至”。《四言举要》亦云“三至为迟，六至为数”。从古人的记述来看，迟数脉的确定主要是以至数为标准的。但若仅以至数分，就有一些问题难以解释。比如迟脉，就寸关尺分布来说，各脉书皆有寸迟，关迟，尺迟之说。《濒湖脉学》中曰：寸迟必上焦寒，关主中寒痛不堪，尺是肾虚腰脚重，溲便不禁疝牵丸。其意是说上焦有寒者，寸脉可迟；关主中焦，关迟为中焦有寒；尺迟为寒焦或肾虚不固。《诊家正眼》曰：迟脉主脏，其病为寒，寸迟上寒，心痛停滞，关迟中寒，症结挛筋，尺迟火衰溲便不禁，或病腰足，疝痛牵引。而寸关尺三部乃一脉相承，各部脉跳动次数是绝对一致的，怎么可能出现某一部独迟，独数呢，因此，以至数作为确定脉的迟数的主要标准一说应有待商榷。
   再查找一下古代的文献，也会发现很多关于迟数脉寸关尺分布的记载。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》有“寸口脉数而迟，关上小紧数”。《伤寒论》第50条云“脉泻紧，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也”。此外还可举出很多例子。因此，我们可以推断，仅以至数来判断脉的迟数的说法，并非古人本意。
   既然无论从理论上分析，还是验之临证，寸关尺三部脉律不一致都是不可能出现的，那么，古人迟数脉分布的说法又如何解释呢？我们不妨从迟数脉的脉象，即“去来极慢”和“去来促急”的意义上找到突破点。
   脉迟，缘于气血运行的迟滞，而导致气血运行迟滞的原因，不外乎正气虚衰，气血不振，或邪气阻滞，气血不得畅达，因此导致脉的去来迟慢。再看《脉经》之原文：“迟脉，一息三至，去来极迟。”把重点放在这“去来极迟”四字上，便会有一些新的想法产生。古人不仅以“一息三至”强调了它的至数，更以“去来极迟”强调了它的脉象。脉的搏动除脉率缓慢，一息三至外，每次搏动都具有来去迟慢的特点，这才是迟脉脉象会义的关键所在。
   就数脉而言，与迟脉是一至的。一息五至是它的一个因素，更重要的是，必须同时兼有脉的来去急促《脉经》中的数脉“去来促急”也突出了以象论脉的特点。
我们在平时的实践中也会有所体会，有些人脉率并不低，每分钟70次左右，但是脉却来去迟慢，可清晰地感觉到其起伏的迟滞之感，有些人脉率较快，若按“一息五至”的标准已属数脉，但并无来去急促、躁动之感，即无《内经》“脉流薄疾”之象，仍为和缓有力的有神之脉。并且，运动员及经常锻炼的人脉率亦较低，但他们的脉象当然不能算作迟脉，这就是因为，这样的脉其脉率虽低，一息三至，但其脉和缓有力，并无迟脉之来去迟慢之象。
   因此，迟数脉的特征，至数固然为一主要方面，而脉象也具有非常重要的意义。
   且临床上，究竟一息三至或一息四至，有时难以准确的界定。若以一分钟是否满60次来作为标准。那么其上下值又是怎样定义的？因此，确定迟数脉应充分考虑脉象的意义。
   那么这样，上面的问题就可以得到一个比较合适的解释，如《伤寒论》“假令尺中迟者不可发汗……”一条，可释为尺中脉独来去迟慢而无力，为血虚，不能鼓动脉搏，营血不足，故不可发汗。
   因此说，即便脉来一息五六至，但来去无迫急之感仍不可以数脉论；即使脉来一息三至，但来去无迟慢怠缓之感仍不能以迟脉论。所以，迟数脉的区分应首重脉象。这样搭脉上手后，首先确定其脉率，之后，体会其脉象的感觉，若三部皆去来迟慢或来去急促，则可定迟数，若仅单部脉来去有迟慢或急促之象。其它部脉脉象正常，则可确定为单部脉迟或单部脉数了。
   另外许多医家还有这样的看法，即以至数确定为迟脉或数脉后，凡三部脉中较异于其他脉者即可定为某部的独迟独数，就是说如果三部脉中寸脉较关脉尺脉独大独小独浮独沉……就可确定为寸脉的迟数。《四诊抉微》即云：“三部本一气而动，迟则俱迟，数则俱数，又焉能分布以主病乎？曰：本一气而动之说甚善，但俱数之中，何部独有力，旧重北部作热论；俱迟之中，何部独无力，旧重北部作寒论。”这种说法在临床上也得到很多医家的认同。
   总之，迟数脉除重脉率外，其脉象的重要意义是不可忽略的。因为临床上的情况往往非常复杂，如果在确定迟数脉时不考虑脉象的因素，确实会出现一些脉“迟”而不寒，“数”而不热，甚至是脉“迟”而反热，脉“数”而反寒的难以解释的情况。这些并非是所谓的“脉证不符”，脉与证是相符。“迟”而反热之迟脉必兼有躁动不安之象，如阳明腑实大承气汤证所见脉迟，为腹满便闭。里气不行导致的脉为之濡滞不利。此脉迟即非“迟之为寒”可比，必定是“按之有力”，且可见“薄疾之象”的。这更进一步说明了辨迟数脉需详辨脉象的重要性。
   对脉学的学习，除迟数脉外，我也是遇到了其他很多问题。象濡脉为“泻而细软，按之渐无”，微脉为“浮而细软，若有若无，按之欲绝”。虽然两脉在文字上有所区别，但指下的感觉肯定是难以区分的。因此，我曾考虑是否濡脉不一定要强调形泻。而应以脉体柔和作为主要的辨脉依据。濡脉主湿证，湿盛者，大筋软短，血脉亦软，因此持之脉软。查考古书《脉经》中尚有软脉之称，曰：“软，一作濡，一曰细小而软。”《素问·平人气象论》云：平肝脉不断，软弱招招。临床上一些老师写处方时，也常濡软并称。不知将濡脉即作软脉是否能验之临床。
脉学的学习是应该以大量长期的临床实践为基础的，而笔者没有太多的实践积累，以上仅仅是在义诊和平时的学习阅读中自己的一点思考和体会，以及通过向老师请教得到的知识，希望能够同大家同探讨学习。
   参考书目：
  《濒湖脉学解索》李士懋.田淑霄编.中医古籍出版社
  《脉学心悟》李士懋.田淑霄编.中医古籍出版社
  《四诊诀微》清·林之翰原著.吴仕骥点校.天津科学技术出版社
  《濒湖脉学》明·李时珍编著.学菀出版社
  《脉经校释》人民卫生出版社
  《伤寒贵体集》清·尤怡.中医古籍出版社
  《脉学纵横谈》**主编.黑龙江科学技术出版社
  《脉诊》刘冠军编著.上海科学技术出版社
  《伤寒论讲义》聂惠[根据相关法规进行屏蔽]编.学菀出版社
  《金匮要略讲义》苏宝刚主编.学菀出版社
(附:会议中宣读论文一篇)

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靈樞邪氣藏府病形篇，以緩急大小滑濇立綱。而以微甚緯之，實開千古診法之奧，後世有以浮沉遲數分剛者，則其義淺而不備矣。今擬合二者共十字，仍似微甚緯之，於十字中縱橫離合，即二十八脈，不待擬議，而形狀嘹然，然此特其形狀耳，未足以盡脈理之妙也，

（一）滑氏曰：凡察脈，須識得上下來至止，蓋求明脈理者。須先將位數形勢，講得真切，便於百脈無所不賅，不必立二十八脈之名可也，
位者、浮沈前後也，
數者、遲數也，
形者、虛實滑濇也，
勢者、即滑氏所謂上下去來至止也，四者為經，

更緯之以微甚兼獨，百病之虛實寒熱，全從此八字上分合剖析，
每診一人，即於各部中按此八字，次第求之，反復尋之，則真假無遁情，而氣分血分之病，亦到指便見矣。此其洩天地之祕者也，
指到脈上，                                             14
即心先擬其脈，浮耶沉耶，在寸在尺耶，
繼存其息，遲耶數耶，
繼察其體，長耶短邪，虛耶實耶，滑耶濇耶審此三者，指下必已有定象，
即就定象上，揣其微耶甚耶，獨見一脈耶，兼見何脈耶，至此而氣更定矣，
於是玩其上下起伏之盛衰，動止之躁靜，而本原無不並露焉，大抵診脈，以察來去之勢為最要，此陰陽噓翁之氣機也。

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（一）位數形勢者，正脈之堤綱也。
位即三部九候也，或在寸，或在尺，或在浮，或在沉，
數以紀其多寡也，數與滑促，其數皆多。遲與濇結，其數皆少，即屋漏雀啄，蝦游魚翔。舉該於數之類也，
至於形勢，分見互見，各有妙蘊，
挺互於指下而靜者，形也，血之端倪也。
起伏於指下而動者，勢也，氣之徵兆也。
（二）內經曰：渾渾革革至如涌泉，                       
又曰：脈至如火新然。
脈經曰：三部脈如釜中湯沸，此血不唯氣，勢之獨見者也，
內經曰：其肝脈至，如循刀刃責責然，
真心脈至，如循意苡子累累然，
此氣不運血。形之獨見者也，\\
故形勢分見者，皆氣血偏絕之死脈也，
若在平人，無不氣血相融，形勢相洽者，
然氣血稍病，即於相融相洽之中，不無彼此勝負之致，尤不可以不辨，
（三）如形勁於外者：，
氣悍於中，是動與大也，
氣不堪悍，是弦與緊也，
（四）若氣甚歉，則為細矣，為芤矣，形微勝於氣者此也，
如形弱於外者：
氣悍於中，是洪與滑也，
氣不堪悍，是濡與弱也，
（五）若氣甚歉，則為散矣，為微矣，氣微勝於形者此也，
（六）是故人之診脈也，指到脈上，先察其形之粗細硬軟，再審其氣之至也，充於脈管之中，微溢脈管之外，既將脈形撐寬，而又起伏高深有力，無來去盛衰之參錯，斯為氣血和同焉，            
何者？脈之正管，其四旁必有無數微絲細管，以達其氣於肌肉，所謂腠理也，若寒盛而陽氣不敵，則微絲細管先為寒束，脈氣之來，不能旁溢，此即緊脈之象也，更有脾肺中氣不足，不能充於脈中，往往脈形挺然指下，而氣來如線，從脈中馳過，既不能撐寬，更不能起伏矣，此脈形雖粗，脈氣自細也，
更有中焦痰飲停結，其溼熱濁氣，上蒸肺中，肺氣不能清肅，脈管為之膹莞，挺然指下，而中氣為痰飲格拒，不能暢達，其來如綿，過於指下，既不能撐寬，亦不能起伏矣，此脈形雖硬，脈氣自軟也，此非脈管自硬，乃濁氣壅塞使然，是動脈之中，有推盪不動之氣也，
李士材論芤脈有云：
一、其狀加按慈蔥，以指浮候之，著上面之蔥皮，
二、中候之，正當蔥之中空處，
三、沉候之，又著下面之蔥皮矣，                        
此非獨芤脈之診也，脈管本自如此，但有時緊時鬆，時盛時實之異，芤脈中虛，遂易顯耳，

（七）芤脈屬浮，只動於上面之皮，其下面之皮不動也，此脈形雖厚，脈氣自薄也，勢有來去，有起伏，形有中邊，有底面，

（八）是故平人之身，榮衛調和，脈中脈外，氣行度數相應，指下每不見脈之硬管，及氣之來，乃覺正管既充，而又微見旁溢焉，且微絲管之所繫大矣，倘衛陷入榮，中外隔絕，脈在指下，一條扛起，是壯火耗津，脈絡不能濡潤而閉塞也，往住有眩冒顛仆，偏枯痿易之虞，

（九）昔者俞春山嘗言：老人虛人，久病將死，其脈皆獨然一條扛起，似與肌肉不相連絡，是氣血不交，榮衛相離，猶老樹將枯，根上旁鬚，先見憔悴，不得土氣矣，此察形之至微者也，
至於察脈之勢，非但察其來去之盛衰也，必且來去之間，循環相續，自沈從容上浮，自浮從容下沈，其情如環，無驟折之跡，
（十）嘗見有一種脈，其來也有頃而一掣，其去也有頃而一掣，一息亦不過四五至，未嘗數於常脈，而指下鵠突，無容與迥環之度，此為津虛血熱，氣燥而旋轉不利也，內經謂之躁脈，              
故夏脈如鉤者，以其來盛去衰，不能如環之圓，鉤即環之缺其一面者也，躁則來去如一，并無所缺，而驟來驟去，不為圓轉，而為直折，

（十一）蓋扁鵲所謂其至跳者，
內經又謂脈之動也，陽氣前至，陰氣後至，是又於脈氣方動之頃，分別前後，以察陰陽之微機，
於是難經有：
前大後小，頭痛目眩，
前小後大，胸滿短氣之論，

（十二）仲景有：脈來頭小本大，其病在表之談，
後人有動前脈盛氣有餘，脈衰氣不足，應後脈盛血有餘，脈衰血不足之辨，是皆剖析微芒，脈學之上乘診家之慧業也。

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《濒湖脉学解索》李士懋.田淑霄编.中医古籍出版社 《伤寒贵体集》清·尤怡.中医古籍出版社

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