病历日记

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病人男，80岁，COPD病史数十年，从胸片上看，桶状胸肺气肿明确。诉下午安装吊灯时用力拉伸上肢后觉胸痛气急，至11pm疼痛难忍而就诊。就诊时气促不能平卧，双肺哮鸣音，未及罗音，HR100bpm,律齐，未及杂音。BP200/100mmHg,否认高血压病史，否认哮喘史。无发热，血常规未见明显异常，急诊X-ray,双侧多个肺大泡，右侧肺压缩15%左右。此次属气胸首次发作。因偶作为呼吸科研究生，刚来科室不久，急诊医生正好是本科室师兄。请胸外科会诊后认为考虑患者双侧肺大泡多个，一月前肺功能FEV1 17%,无法耐受手术，保守治疗。半夜进病房，抽气还是插管，还是观察？降压扩冠平喘对症支持，症状不缓解，气促加重，脸色青紫，不能平卧。右侧胸廓明显抬高，血压180/80mmHg.2am,决定床边复片，同时予甲强龙80mg iv,继160mg ivgtt,半小时后复片，压缩20%。患者气促好转，哮鸣音减少，BP 140/70mmHg.继续观察，未再予处理。
第二天，主治查房，予CT后抽气800ml，但复片压缩20%，患者气促未缓解。第三天插管闭式引流，气促明显好转，可平卧。但一周后引流瓶内仍有气泡，考虑引流复张失败。胸外科会诊后接收。
前前后后两周，患者尝试多种气胸治疗均告失败。因为原发病COPD肺大泡存在，根本原因不解决，治标尚不治本。当然，患者年龄偏大，又是首次发作气胸，手术本不该是首选。作为刚接触临床的住院医生，从中吸取的经验，就是夜间值班如何对症支持，避免风险的处理。当前紧张的医患关系，于人于己，学会正确处理紧急事务，都不是坏事。白天病房高年资医生多，临床经验丰富，各种操作也更有把握。于病人家属，也更值得信赖


edited by 吉医生 on 2005-12-13 at 05:41 PM