【讨论】病历分析（有积分）

l****y

患者女，44岁，以发热伴下腹痛8天，发现盆腔包块2天之主诉入院。入院时查体生命体征平稳，心肺（-），下腹压痛，反跳痛无肌紧张；妇查子宫右前方有一6*5*4CM大小，质中之包块与子宫界限不清。B超提示：右侧卵巢肿瘤。入院后诊断盆腔包块性质待定，给予左氧氟沙星、甲硝唑静滴。入院当晚体温（8点）39.5度，给予肌注安痛定+柴胡退烧治疗。夜间12点体温降至38.1度，晨查体温降至37.2度。入院第2日夜8点，体温再次升高，未给予处理，待次日晨体温恢复正常。接着复查血常规，WBC 22.5*10~9次方/L，总体看给上述治疗，患者腹痛减轻，体温渐降，而且患者精神较前好转。
   目前，未明确诊断。请讨论下一步的治疗方案。

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病历分析：
诊断意见
处理意见：
问题解答：


edited by 东成西就 on 2005-12-11 at 07:27 PM

[ 本帖最后由 东成西就 于 2006-1-21 12:51 编辑 ]

y****4

楼主应该给出B超的内容，而不是只给个B超诊断，包块的性质也是诊断之一。

y****9

建议可以剖腹探查    抗生素应用

j****0

病历分析：1、患者发热伴下腹痛8天，发现盆腔包块2天。2、下腹压痛，反跳痛无肌紧张；3、妇查子宫右前方有一6*5*4CM大小，质中之包块与子宫界限不清。4、B超提示：右侧卵巢肿瘤。5、复查血常规，WBC 22.5*10~9次方/L，
诊断意见：（首先我得说明病史提供地不详细）如果是右下腹压痛首先要排除急性阑尾炎，最好可以做腹腔穿刺，如果妇检两下腹均有压痛，可诊断急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作，根据B超妇检可诊断右侧卵巢肿瘤存在，
处理意见：腹腔穿刺+药敏，或查支原体，衣原体，进一步明确诊断，予加替沙星，替硝唑，头孢曲松纳三联抗感染治疗，控制感染后，进一步明确有卵巢肿瘤性质，再决定手术方案。
问题解答：搂主，该病历在诊断未明之前，最好不要给予镇痛

点**莓

病历分析：
1.发热伴下腹痛8天，发现盆腔包块2天。
2.腹压痛，反跳痛无肌紧张。
3.妇查子宫右前方有一6*5*4CM大小，质中之包块与子宫界限不清。
4.入院当晚体温（8点）39.5度。
诊断意见：高度怀疑右侧卵巢脓肿（患者发病已8天，若为急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作，B超提示应有一定量的盆腔积液。患者体温波动不定，应用抗生素后效果不明显，若为急性阑尾炎也应考虑坏疽型阑尾炎，但患者发病多天，虽有压痛反跳痛但无肌紧张，所以提示体内可能有脓肿病灶。）
处理意见：建议手术治疗

问题解答：不同意4楼做腹腔穿刺因为B超尚为提示盆腔积液，盲目穿刺无法取得应有效果，而且增加患者痛苦。最重要的是患者年龄44岁不排除患有恶性肿瘤的可能，如果穿刺取样有可能引起癌细胞扩散，因此卵巢肿物性质最好手术后行病理检查。

白**薇

病历分析：
患者女，44岁，以发热伴下腹痛8天，发现盆腔包块2天之主诉入院。入院时查体生命体征平稳，心肺（-），下腹压痛，反跳痛无肌紧张；妇查子宫右前方有一6*5*4CM大小，质中之包块与子宫界限不清。B超提示：右侧卵巢肿瘤。因为该包块与子宫界限不清，而且患者有高热，从入院的情况看，发热反复，．持续下腹痛，怀疑卵巢肿瘤并发蒂扭转引起感染，或卵巢肿瘤破裂引起感染，或卵巢肿瘤合并阑尾炎，临床表现均为发热，腹痛，肿块及腹部压痛，白细胞升高，肌紧张．另外如患者有流产或产褥感染病史子宫呈后顷后趋活动受限．考虑盆腔结缔组织炎．见于以发热伴下腹痛8天，发现盆腔包块2天，包块与子宫界限不清，应考虑输卵管发炎引起输卵管卵巢脓肿．
诊断意见：
　　　　１输卵管卵巢脓肿
　　　　２卵巢肿瘤并发蒂扭转引起感染，或卵巢肿瘤破裂引起感染，或卵巢肿瘤　　　　　合并阑尾炎
　　　　３盆腔结缔组织炎
处理意见：建议腹腔镜检，作进一步诊断，须手术治疗的即行手术

安*

病历分析：
患者女，44岁，以发热伴下腹痛8天，发现盆腔包块2天之主诉入院。入院时查体生命体征平稳，心肺（-），下腹压痛，反跳痛无肌紧张；妇查子宫右前方有一6*5*4CM大小，质中之包块与子宫界限不清。B超提示：右侧卵巢肿瘤。因为该包块与子宫界限不清。破口如果较小，可不引起明显的腹肌紧张和反跳痛，囊内压因小的破口而减压，腹痛因而会有所减轻。如果是蒂扭转，其根部压痛应该比较明显，而病史中五详细叙述。
诊断意见
1  卵巢肿瘤破裂引起感染或卵巢肿瘤并发蒂扭转引起感染
2  急性盆腔炎
处理意见
抗感染同时行剖腹探查术